陳月芹 薛春燕 陳 銀 朱 婷 葉 芬 胡欽瑞 黃振平

自從1967年開展白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)以來，該手術(shù)以對組織損傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點[1]，而得到臨床醫(yī)生的廣泛歡迎。并隨著手術(shù)技巧的不斷提高以及手術(shù)設備的不斷完善，術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥相對以往明顯減少，術(shù)后效果得到顯著提高。然而有些患者術(shù)后視力存在波動，術(shù)后短期內(nèi)視力較好，但隨著時間的延長，特別是術(shù)后4～8周[2]，視力有所下降，一些研究者推測這可能與術(shù)后黃斑厚度增加發(fā)生黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema，CME)有關[3]。白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生 CME可能與玻璃體對黃斑部的機械牽拉、炎癥介質(zhì)的釋放、后囊膜破裂、玻璃體脫失、紫外線損傷等因素有關[4]。光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)可以定量測定黃斑部厚度，是觀察黃斑部情況的一種簡單有效的方法。本研究利用OCT儀測量白內(nèi)障超聲乳化術(shù)前以及術(shù)后1個月黃斑中心凹厚度的變化情況，并對其可能的影響因素進行相關分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集2011年3月至5月于我院行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的單純白內(nèi)障患者85例(100眼)。其中男43例(52眼)，女42例(48眼)，年齡 24～86(70.5±16.6)歲。根據(jù)LOCSⅡ分級標準，白內(nèi)障晶狀體核分級平均為2.4±0.9。入選標準:術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥的白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入的單純白內(nèi)障患者。排除青光眼、虹膜睫狀體炎、老年黃斑變性、視網(wǎng)膜色素變性以及高血壓病、糖尿病、全身血管性疾病等影響到視網(wǎng)膜的患者。

1.2 手術(shù)方法 使用Infiniti超聲乳化儀(Alcon公司)，由同一位手術(shù)技巧熟練的醫(yī)師完成。采用透明角膜切口、雙手法摘出白內(nèi)障并植入人工晶狀體。

1.3 觀察項目 術(shù)前以A超測量患者的眼軸長度，記錄患者年齡和晶狀體核分級情況(LOCSⅡ分級標準)。手術(shù)過程中記錄所使用的切口累積消散能量(cumulative dissipated energy，CDE)以及超聲時間(Infiniti超乳儀上的顯示)。記錄患者術(shù)前、術(shù)后的裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)以及最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，并由同一位醫(yī)師采用Zeiss-Humphery公司生產(chǎn)的OCT儀測量術(shù)前以及術(shù)后1個月的黃斑中心凹厚度。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用t檢驗、多元線性回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本次研究85例患者均成功行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有發(fā)生后囊破裂、玻璃體脫失、懸韌帶斷裂、晶狀體脫位，亦未發(fā)現(xiàn)有發(fā)生眼壓高、視網(wǎng)膜脫離、眼底出血、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥的患者。

2.1 視力(LogMAR) 患者術(shù)后的 UCVA、BCVA較術(shù)前均有明顯提高(P＜0.001)，見表1。

2.2 黃斑中心凹厚度 患者術(shù)前黃斑中心凹厚度(154.43±17.43)μm，術(shù)后 1 個月黃斑中心凹厚度(182.28 ±30.78)μm，術(shù)后比術(shù)前平均增加(22.85 ±25.57)μm，差異有統(tǒng)計學意義(t=10.89，P＜0.001)。術(shù)后1眼(1%)術(shù)后2周發(fā)生 CME(OCT圖像上有明顯的低反射)。

2.3 各參數(shù)與黃斑中心凹厚度改變的相關性 術(shù)后1個月晶狀體核分級、超聲時間、CDE、眼軸長度分別為 2.40 ±0.90、(42.1 ±37.7)s、10.10 ±12.63、(23.78±1.85)mm，與術(shù)后黃斑中心凹增加量均呈正相關(r=0.313、0.256、0.189、0.127，均為 P ＜0.05)，而年齡(70.50 ±16.60)歲與黃斑中心凹增加量無明顯相關性(r= －0.038，P=0.386)。

表1 患者術(shù)前以及術(shù)后1個月的UCVA、BCVATable 1 Comparison of UCVA and BCVA before and 1 month after operation

2.4 黃斑中心凹厚度的改變量與 BCVA(Log-MAR)的相關性 術(shù)后1個月，BCVA的負對數(shù)BCVA(LogMAR)與黃斑中心凹的增加量呈正相關(r=0.884，P ＜0.001)，即中心凹厚度增加越明顯，視力越低。

3 討論

隨著白內(nèi)障手術(shù)從囊內(nèi)摘出術(shù)發(fā)展到微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，其手術(shù)方法以及手術(shù)設備不斷完善，術(shù)中以及術(shù)后的一些嚴重并發(fā)癥明顯減少，術(shù)后效果顯著提高，但CME的發(fā)生仍是影響術(shù)后視力的一個重要因素[5]。CME可分為亞臨床型和臨床型[6]。臨床型是指眼底鏡下、眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)、OCT 均能觀察到CME并伴有患者不同程度的視力下降;亞臨床型是指FFA或者OCT能觀察到黃斑部的改變，但眼底鏡下黃斑部無明顯改變，不伴有患者視力的下降，或僅表現(xiàn)為對比敏感度的下降。術(shù)后發(fā)生CME的患者中，一般50%～70%術(shù)后6個月內(nèi)可自行消退，視力得以恢復，但若水腫持續(xù)超過6個月，則可能損傷光感受器細胞以及視網(wǎng)膜色素上皮細胞，對視力產(chǎn)生永久性傷害。本研究對行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的單純白內(nèi)障患者術(shù)后1個月黃斑改變情況進行觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月患者的黃斑中心凹厚度較術(shù)前有所增加，1眼術(shù)后2周發(fā)生CME，予以局部典必殊眼液聯(lián)合普拉洛芬眼液頻繁滴眼，1.5個月后視力恢復至0.6。

白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生 CME首先是由 Irvine[7]提出的，又稱Irvine-Gass綜合征。雖然提出至今已有50余年歷史，但其發(fā)病機制仍未完全清楚。其可能機制為:(1)機械牽拉理論[7]:Irvine認為玻璃體前界膜破裂和后玻璃體對黃斑部的牽拉是產(chǎn)生CME的主要原因。手術(shù)過程中玻璃體對黃斑部造成牽拉，局部炎癥介質(zhì)釋放作用于黃斑部毛細血管，導致CME的形成。Gulkilik等[6]研究發(fā)現(xiàn)不完全玻璃體后脫離患者超聲乳化術(shù)后發(fā)生CME的幾率高于完全玻璃體后脫離患者，這一研究發(fā)現(xiàn)也證實了玻璃體牽拉理論。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后黃斑中心凹增加與眼軸長度呈正相關，可能與眼軸越長，對黃斑部牽拉越強有關。(2)血-視網(wǎng)膜屏障的破壞:手術(shù)對虹膜產(chǎn)生刺激，釋放炎癥介質(zhì)，以及殘存的晶狀體上皮細胞合成前列腺素等炎癥介質(zhì)，進入眼后節(jié)作用于視網(wǎng)膜毛細血管，破壞血-視網(wǎng)膜屏障，使血管通透性增加，液體積聚于黃斑部而導致CME的發(fā)生[8]。術(shù)中后囊膜破裂[9]使玻璃體前移，牽拉黃斑部使炎癥介質(zhì)更易進入眼后節(jié)，進一步加重了血-視網(wǎng)膜屏障的破壞，從而發(fā)生CME。由于本研究術(shù)中未有發(fā)生后囊膜破裂者，因此未對該因素進行相關分析。(3)術(shù)中光、藥物等對視網(wǎng)膜的損傷造成血-視網(wǎng)膜屏障的破壞[6]。

OCT儀可以定量測量黃斑中心凹厚度，直觀地觀察白內(nèi)障術(shù)后黃斑部的變化，無需接觸患者，無特殊禁忌，克服了三面鏡、FFA等檢查方法的弊端，且分辨率高，是診斷黃斑部有無病變的重要儀器。本研究采用OCT儀測量患者術(shù)前以及術(shù)后1個月黃斑中心凹厚度，并對其可能影響因素進行相關分析。本研究發(fā)現(xiàn)患者眼軸長度與術(shù)后黃斑中心凹厚度增加存在一定正相關，這可能與眼軸越長，特別是高度近視患者，越易發(fā)生前房涌動、眼壓不穩(wěn)，從而越易造成對黃斑部的牽拉有關;并且本研究發(fā)現(xiàn)晶狀體核硬度越高，術(shù)后黃斑中心凹厚度增加越明顯，因為晶狀體核硬度越高，所需超聲時間越長、超聲能量越大，對前房擾動越大，從而加重了血-房水屏障的破壞使更多的炎癥介質(zhì)進入眼后節(jié)進一步加重了血-視網(wǎng)膜屏障的破壞。此外，本研究并沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)后黃斑部的變化與年齡有明顯相關性。

許多白內(nèi)障患者術(shù)后短期內(nèi)視力恢復較好，但隨著時間的延長，特別是術(shù)后4～8周，BCVA以及對比敏感度會有所下降[9]，有研究發(fā)現(xiàn)這種視力伴對比敏感度的下降與黃斑中心凹厚度的增加有關[10]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月患者BCVA的負對數(shù)與黃斑中心凹厚度的增加呈正相關，即術(shù)后黃斑中心凹厚度增加越明顯，BCVA越低，這與Otani等[11]人研究結(jié)果相似。

綜上所述，雖然白內(nèi)障術(shù)后CME發(fā)生很少，但中心凹厚度會有所增加，并會對視力產(chǎn)生影響，黃斑厚度增加的程度與核硬度、眼軸長度、超聲能量等因素相關。因此在行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中，應盡量減少能量的使用，盡量避免前房涌動的發(fā)生，減少對眼前節(jié)的影響以及對視網(wǎng)膜的牽拉，從而減輕對血-視網(wǎng)膜屏障的破壞，提高術(shù)后效果。并且術(shù)后應密切觀察黃斑中心凹情況，及早發(fā)現(xiàn)并預防CME的發(fā)生。

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