張嘉 李欣 鄭瑞

1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科，山西太原 030001；2.包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院皮膚科，內(nèi)蒙古包頭 014030

以濕疹樣皮損為表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例

張嘉1李欣2鄭瑞1

1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科，山西太原 030001；2.包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院皮膚科，內(nèi)蒙古包頭 014030

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；濕疹；誤診

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的皮膚表現(xiàn)具有多樣性，且常不典型。本文將山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科收治的1例以濕疹樣皮膚為表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡及狼瘡腎炎患者診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)SLE非典型皮疹的認(rèn)識(shí)，減少臨床誤診、誤治。

1 病例資料

患者，女，24歲，主因“顏面部紅斑、蛋白尿6年，反復(fù)會(huì)陰、軀干部皮疹7個(gè)月，加重1周”于2011年12月28日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)顏面部紅斑，伴面部及雙下肢水腫，化驗(yàn)?zāi)虻鞍准皾撗?yáng)性（具體結(jié)果不詳），就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院并診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡腎炎”，給予強(qiáng)的松片45mg/d治療，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，1年余后停藥。1年前又因口腔多發(fā)潰瘍、糜爛再次口服強(qiáng)的松片30mg/d治療后好轉(zhuǎn)，8個(gè)月后停藥。7個(gè)月前突然出現(xiàn)會(huì)陰部紅斑、水皰，破潰、滲出，伴瘙癢及燒灼感，就診于當(dāng)?shù)卦\所，給予抗感染、外用藥物（具體不詳）治療，療效差，自行口服中藥，癥狀加重，紅斑、滲出面積波及至臀部、臍周、雙大腿根部、左側(cè)乳房，遂就診，診斷為“濕疹”，予抗感染、抗過敏及外用藥物治療，療效仍不明顯。1周前上述癥狀加重且波及至雙耳、耳周，燒灼感明顯，為進(jìn)一步治療，再次就診。自發(fā)病來無明顯咳嗽、咳痰及尿路刺激癥狀，有脫發(fā)現(xiàn)象，無光過敏、雷諾現(xiàn)象，無關(guān)節(jié)疼痛。精神、食欲差，大小便正常。既往無其他免疫性疾病史。否認(rèn)心腦血管病史及糖尿病病史，否認(rèn)家族遺傳史，對(duì)“青霉素、阿奇霉素”過敏。

體格檢查：T 37.0℃，一般情況可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，口腔黏膜完整，心肺腹部未見異常體征。皮膚科檢查：雙耳及耳周、左側(cè)乳房、臀部、臍周、雙大腿根部、外陰部可見多數(shù)新舊不一、大小不等的紅色至暗紅色斑片，伴大量滲出，滲液清亮，部分已結(jié)痂、脫落，雙耳及耳周脫屑明顯。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)、腎功、補(bǔ)體C3、C4、腫瘤系列均在正常范圍內(nèi)。肝功：ALT、AST正常，TP 56.3 g/L，ALB 26.6 g/L；免疫球蛋白：IgG 16.2 g/L，IgA、IgM正常；C-反應(yīng)蛋白6mg/L；血沉42mm/h。ANA 1∶80（斑點(diǎn)型），dsDNA 25.77 IU/ml，抗Ro/SSA、抗La/SSB及抗Sm抗體均為陰性。抗鏈“O”及類風(fēng)濕因子、梅毒螺旋體抗體及HIV抗體均為陰性。心電圖及胸片未見異常，腹部B超提示胰體部囊腫。取腹部滲出分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)提示無菌群生長(zhǎng)。腹部皮損組織病理學(xué)檢查提示：表皮糜爛，上皮角延長(zhǎng)，棘細(xì)胞間水腫，局灶性基底細(xì)胞液化變性，表皮可見炎細(xì)胞移入，真皮層可見以淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)（圖1）。

入院診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡腎炎。治療給予3%硼酸濕敷，左氧氟沙星預(yù)防感染，口服強(qiáng)的松片45mg/d[1mg/（kg·d）]，查眼底無異常后加服硫酸羥氯奎片0.4 g/d，口服藥后第2日，滲出開始減少，但患者訴腹痛，故停用硫酸羥氯喹片，改服硫唑嘌呤片50mg/d后腹痛癥狀消失，第5日紅斑顏色轉(zhuǎn)淡、結(jié)痂，復(fù)查血常規(guī)無異常，遂將硫唑嘌呤片加量至100 mg/d，第7日大部分痂皮脫落，遺留淺褐色斑片，好轉(zhuǎn)出院。目前仍在繼續(xù)治療及隨訪中。

2 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是臨床常見的自身免疫性疾病之一，以青年女性多見。本病為系統(tǒng)性疾病，可累及全身各器官，特別是皮膚和腎臟，其中皮膚和黏膜在SLE中受累率達(dá)80%[1]，面部蝶形紅斑是SLE特有的皮膚癥狀且易辨認(rèn)，但由于SLE臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，臨床中出現(xiàn)的非典型皮損很容易被忽視，例如大皰樣、蕁麻疹樣、紫癜樣皮損、脂溢性皮炎、網(wǎng)狀青斑等，常導(dǎo)致誤診[2]。本例患者在長(zhǎng)期激素治療過程中出現(xiàn)面部以外多個(gè)非暴露部位的濕疹樣皮損，這種皮膚表現(xiàn)在SLE患者中很少見，故初次在我科門診就診時(shí)曾被誤診為“濕疹”，在行皮膚組織病理檢查及風(fēng)濕系列抗體檢測(cè)后，才明確該表現(xiàn)仍系SLE的皮膚表現(xiàn)，需引起臨床醫(yī)生重視。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]2例老年SLE患者也均以濕疹樣皮損為前驅(qū)癥狀表現(xiàn)，多次被誤診為“濕疹”，延誤治療。與本例發(fā)病年齡、診斷一致，陳華英等[5]曾報(bào)道4例育齡期女性SLE患者均在激素治療中泛發(fā)水腫性紅斑且糜爛、滲出，行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，其中1例分離出金黃色葡萄球菌，3例無菌群生長(zhǎng)，血培養(yǎng)均無致病菌生長(zhǎng)，最終診斷為“SLE合并金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征”，但文獻(xiàn)中未提及dsDNA及其他相關(guān)抗體滴度，故皮損的發(fā)生與SLE活動(dòng)性是否有關(guān)不明確。本個(gè)案患者此次發(fā)病以皮膚滲出性癥狀為主，病情呈漸進(jìn)性，分析原因，可能一方面由于患者病情處于SLE活動(dòng)期（ANA＞1∶60），其皮損加重與SLE（包括狼瘡腎炎）病情平行[6]，另外亦可能由于患者腎臟功能受損、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素誘發(fā)癥狀出現(xiàn)，故在積極控制SLE活動(dòng)、加強(qiáng)局部護(hù)理及預(yù)防感染后癥狀得以控制?？傊?，濕疹樣皮損在SLE的發(fā)病早期和治療過程中均可能出現(xiàn)，在診斷時(shí)都應(yīng)當(dāng)考慮到系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能。

本病例的診斷還應(yīng)與亞急性皮膚型紅斑狼瘡（subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE）相鑒別。SCLE是紅斑狼瘡病譜中的一種特殊亞型，介于盤狀紅斑狼瘡及SLE之間，多見于中青年，其皮膚癥狀明顯而系統(tǒng)損害輕，且皮疹多分布于暴露部位。近半數(shù)SCLE患者符合SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且部分SLE患者也可能出現(xiàn)SCLE的典型皮損，故SCLE與SLE之間有重疊[6]。國(guó)內(nèi)曾有文獻(xiàn)報(bào)道表現(xiàn)為濕疹樣皮損的SCLE病例[7]。抗Ro-SSA抗體、抗La-SSB抗體的檢測(cè)在診斷SCLE時(shí)有特異性，且多伴光敏現(xiàn)象，可區(qū)別于SLE。

[1]Kole AK，Ghosh A.Cutaneousmanifestalions of systemic lupus erythematosus in a tertiary referral center[J].Indian JDermatol，2009，54：132-136.

[2]周琛，陳海洲，陳新，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡112例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（21）：28-29.

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[4]王紅云，王朝鳳.以泛發(fā)性濕疹樣皮損為前驅(qū)表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例[J].皮膚病與性病雜志，2005，27（4）：53-54.

[5]陳華英，包艷，劉寶玲，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并金葡菌性燙傷樣皮膚綜合征4例臨床分析[J].皮膚病與性病雜志，2011，33（1）：35.

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[7]蘇向陽(yáng)，顧有守，陸春.環(huán)狀紅斑型亞急性皮膚型紅斑狼瘡[J].臨床皮膚科雜志，2004，33（1）：65-66.

R593.24+1

A

1673-7210（2012）11（c）-0100-02

張嘉（1984.1-），山西醫(yī)科大學(xué)2010級(jí)碩士研究生，醫(yī)師；研究方向：免疫性皮膚病。

鄭瑞，博士，副教授。

2012-07-18 本文編輯：郝明明）