包 艷 毛 銳 齊 兵 單若營(yíng)

吉林省四平市中心醫(yī)院，吉林 四平 136000

竇性反復(fù)搏動(dòng)二聯(lián)律

包 艷 毛 銳 齊 兵 單若營(yíng)

吉林省四平市中心醫(yī)院，吉林 四平 136000

反復(fù)搏動(dòng);竇性反復(fù)搏動(dòng);二聯(lián)律

患者:男，6歲，自覺(jué)心慌、胸悶、氣短2天來(lái)院就診，該患者于2天前無(wú)誘因出現(xiàn)胸悶伴氣短、心慌，無(wú)頭暈、頭痛，未用藥治療。門診查心電圖示:竇性心動(dòng)過(guò)速，查彩色超聲示:未見(jiàn)異常。查心肌酶各項(xiàng)均正常。佩帶24小時(shí)動(dòng)態(tài)發(fā)生1組竇性反復(fù)搏動(dòng)二聯(lián)律 (如圖)。

反復(fù)搏動(dòng):激動(dòng)沿房室結(jié)的環(huán)路折返引起的一次或兩次心搏，稱為反復(fù)搏動(dòng)。

根據(jù)引起反復(fù)搏動(dòng)的起源點(diǎn)所在心臟部位不同，為竇性、房性、交界性與室性反復(fù)搏動(dòng)4種類型。

1 竇性反復(fù)搏動(dòng)

竇性激動(dòng)在房室結(jié)折返一次或兩次形成的心搏，稱為竇性反復(fù)搏動(dòng)。

反復(fù)搏動(dòng)的兩個(gè)特征:①短時(shí)間內(nèi)該現(xiàn)象可以重復(fù)或反復(fù)發(fā)生。說(shuō)明反復(fù)搏動(dòng)時(shí)的傳導(dǎo)徑路相對(duì)穩(wěn)定，能被反復(fù)應(yīng)用。②間隔一段時(shí)間后該現(xiàn)象可以自動(dòng)消失而遠(yuǎn)期重復(fù)性差，說(shuō)明反復(fù)搏動(dòng)的出現(xiàn)具有條件依賴性，該條件存在時(shí)發(fā)生，該條件去除后消失。這與普通的折返現(xiàn)象截然不同，普通的折返現(xiàn)象常固定存在，或終生存在。

反復(fù)搏動(dòng)時(shí)激動(dòng)傳導(dǎo)的徑路可能不閉合:反復(fù)搏動(dòng)最顯著的特征是每次折返僅發(fā)生一次，可以反復(fù)出現(xiàn)，甚至可形成二聯(lián)律，但很少持續(xù)發(fā)生，所以其激動(dòng)傳導(dǎo)的徑路可能處于開(kāi)放狀態(tài)而沒(méi)有閉合，因此折返只能單次發(fā)生而不能連續(xù)存在，一旦折返連續(xù)則不是反復(fù)搏動(dòng)而是普通折返。

診斷反復(fù)搏動(dòng)時(shí)應(yīng)除外一般的折返現(xiàn)象:即應(yīng)除外普通的單次折返，臨床常見(jiàn)的折返現(xiàn)象發(fā)生在預(yù)激綜合征及房室結(jié)雙徑路或有房?jī)?nèi)、室內(nèi)折返的患者，其特點(diǎn)是心內(nèi)存在固定或相對(duì)固定的折返環(huán)路，激動(dòng)容易在閉合的折返環(huán)路中形成環(huán)形激動(dòng)，周而復(fù)始的環(huán)形運(yùn)動(dòng)將形成心動(dòng)過(guò)速，也能形成單次折返，但普通的單次折返RP＜0.20s，甚至房波、室波同時(shí)出現(xiàn)并發(fā)生重疊。

2 心電圖表現(xiàn)

竇性激動(dòng)沿房室結(jié)一條徑路前傳心室，另一條徑路逆?zhèn)餍姆?，心搏排列組合是竇性P波—竇性QRS波群—逆行Pˉ波。

竇性激動(dòng)突然改由慢徑路下傳心室，竇性PR間期突然明顯延長(zhǎng)，文氏型心房回波，表現(xiàn)為PR間期逐搏延長(zhǎng)，直至出現(xiàn)心房回波，即竇性反復(fù)搏動(dòng)未下傳心室。逆行Pˉ波在 I、aVL、V4—V6導(dǎo)聯(lián)直立，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置。

竇性反復(fù)搏動(dòng)的QRS—T波形正常;部分伴束支傳導(dǎo)阻滯及分支阻滯圖形。

3 產(chǎn)生機(jī)制

各類反復(fù)搏動(dòng)的共同機(jī)制是折返部位都在房室結(jié)，是一種大折返現(xiàn)象。

3.1 折返環(huán)路 房室結(jié)存在解剖學(xué)縱向分離或功能上的雙徑路所構(gòu)成的折返環(huán)路，是產(chǎn)生反復(fù)搏動(dòng)的解剖學(xué)或電生理學(xué)基礎(chǔ)。雙徑路不應(yīng)期不一致，傳導(dǎo)速度也不相同。通常一條為快徑路，電生理特點(diǎn)是傳導(dǎo)速度較快，但不應(yīng)期較長(zhǎng);另一條徑路傳導(dǎo)速度較慢，而不應(yīng)期較短。適時(shí)的竇性激動(dòng)下傳受阻于快徑，循慢徑路前傳心室，再經(jīng)快徑路逆行折返回心房，完成一次折返，形成單次竇性反復(fù)搏動(dòng)。若折返兩次，產(chǎn)生成對(duì)的竇性反復(fù)搏動(dòng)，快徑路與慢徑路均缺乏持續(xù)前傳或逆?zhèn)髂芰?，是反?fù)搏動(dòng)自行終止的原因。

3.2 單向阻滯 快徑路或慢徑路內(nèi)一旦發(fā)生前向性單向阻滯，即可為激動(dòng)折返又創(chuàng)造了條件。單向阻滯的電生理基礎(chǔ)是遞減性傳導(dǎo)。竇性、房性或交界性激動(dòng)在某一徑路內(nèi)傳導(dǎo)性能逐漸降低，動(dòng)作電位0相振幅減小，直至不能誘發(fā)動(dòng)作電位，出現(xiàn)傳導(dǎo)中斷，激動(dòng)改由另一徑路下傳心室，在房室結(jié)下端的共徑內(nèi)又沿單向阻滯側(cè)的徑路逆行上傳，該條徑路不應(yīng)期已經(jīng)過(guò)去，可再次激動(dòng)心房，產(chǎn)生竇性反復(fù)搏動(dòng)。

3.3 折返周期逐漸縮短或延長(zhǎng) 反復(fù)搏動(dòng)常能自行終止，還與折返周期逐漸縮短有關(guān)。折返周期短于激動(dòng)折返前方的傳導(dǎo)組織的不應(yīng)期時(shí)，激動(dòng)折返終止。

3.4 足夠長(zhǎng)的折返時(shí)間 發(fā)生于房室結(jié)內(nèi)的折返現(xiàn)象，屬于大折返范圍，必需有足夠長(zhǎng)的折返時(shí)間。目前廣泛開(kāi)展的射頻消融術(shù)終止房室結(jié)折返性心律失常的機(jī)制，就是使房室結(jié)雙徑路中的一條徑路，通常是對(duì)慢徑路造成不可逆性損害，使其喪失傳導(dǎo)性，終止激動(dòng)折返現(xiàn)象。

4 臨床意義

竇性反復(fù)搏動(dòng)的發(fā)生，患者存在著房室結(jié)雙徑路，它可誘發(fā)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。

［1］郭繼鴻.臨床心電學(xué)雜志2006年10月第15卷第5期.

R541.7

A

1007－8517(2012)21－0080－01

2012.09.26)