許健東

(婺源縣人民醫(yī)院病理科，江西 婺源333200)

因臨床早期診斷及區(qū)別膽囊良惡性病變?nèi)暂^困難，所以迫切需要找出臨床病理關(guān)系。作者對我院1236例膽囊切除術(shù)后標(biāo)本的臨床及病理學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析,為臨床制定預(yù)防及早期診斷膽囊癌方案提供科學(xué)依據(jù),現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 1236例膽囊標(biāo)本均來自在我院外科手術(shù)治療的患者，其中男性389例,女性847例,男女比例約為1:2.2;患者年齡最小16歲,最大81歲,平均年齡45.7歲,68.2%的患者分布在31歲～60歲年齡段。

1.2 主要臨床表現(xiàn) 患者有反復(fù)間斷性發(fā)作的右上腹疼痛不適,并向右肩或胸背部放射，莫菲氏征陽性。伴黃疸者91例(7.4%),伴寒戰(zhàn)及發(fā)熱者169例13.7%。

1.3 病理學(xué)檢查 標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林固定,觀察膽囊的形態(tài)，膽結(jié)石、膽囊息肉的大小、數(shù)目,分析結(jié)石成分,選取膽囊底、體、頸部組織石蠟包埋,切片,HE染色,光鏡觀察膽囊的病理組織學(xué)改變,診斷參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 切除的膽囊均有炎性改變，除去一般性炎癥表現(xiàn)常見膽囊疾病發(fā)病率前兩位的是膽囊結(jié)石836例67.6%，膽囊息肉217例17.6%。膽囊癌78例其中意外膽囊癌有15例，見表1。

表1 膽囊疾病患病率與性別及年齡關(guān)系

2.2 膽囊結(jié)石標(biāo)本分析 1236例膽囊標(biāo)本中膽囊結(jié)石患者有836例，女性患者有621例占74.3%，男性患者215例占25.7%。結(jié)石數(shù)目1個至數(shù)百個,大小由泥沙樣、小米粒大至乒乓球大不等。膽固醇結(jié)石428例(51.2%),混合性結(jié)石365例(43.7%),膽色素結(jié)石43例(5.1%)。病理改變：膽囊壁增厚，黏膜不同程度的單核細(xì)胞浸潤和纖維化，結(jié)石壓迫區(qū)黏膜有缺損、糜爛、及潰瘍形成。偶爾有彌漫性鈣化，稱為“瓷性膽囊”。部分合并急性化膿炎改變,部分膽囊黏膜間質(zhì)內(nèi)膽固醇沉著及黏膜膽固醇息肉形成。有些黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死、增生或化生甚至發(fā)生不典型增生。

2.3 膽囊息肉及膽囊腺瘤標(biāo)本分析 膽囊息肉女性多見，可發(fā)生在膽囊的任何部位，部分病例同時伴有膽囊結(jié)石。以膽固醇息肉最為常見54.6%，其次為炎癥性息肉38.3%、腺瘤樣增生7.1%。膽囊腺瘤34例。病理改變：膽固醇息肉外觀黃色，乳頭狀，有纖細(xì)蒂，易摘落，部分多發(fā)。鏡下：上皮立方形，見較多吞噬脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞。炎性息肉鏡下可見纖維結(jié)締組織增生，有淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤。腺瘤樣增生見疣狀增生物，上皮呈腺瘤樣增生，非腫瘤性改變。本組膽囊腺瘤大多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，并以管狀腺瘤多見。部分病例上皮見鱗化及不典型增生。

2.4 膽囊癌標(biāo)本分析 本組病例中膽囊癌有78例，術(shù)前經(jīng)B超或CT提示膽囊癌有63例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)的意外膽囊癌有15例。77.0%發(fā)生在女性，而且74.3%發(fā)生在50歲以上的患者。術(shù)后隨訪：一年內(nèi)生存35例，存活1～5年43例。病理改變：65例為腺癌，粘液腺癌7例。腺鱗癌5例，1例為未分化癌。均呈浸潤性生長，69例有淋巴轉(zhuǎn)移。56例(71.8%)膽囊內(nèi)見結(jié)石。

3 討論

3.1 膽囊疾病與性別年齡的關(guān)系 如表1所示在本組病例中，膽囊疾病發(fā)生在女性遠(yuǎn)高于男性，膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺瘤主要發(fā)生在31～50年齡組。而膽囊癌發(fā)病年齡>50歲占74.3%，男性18例，女性 60例，男女之比為 1：3.3，與Donohue JH等[2]報道的相符。

3.2 膽囊癌與膽囊結(jié)石的關(guān)系 膽囊癌是惡性程度最高的消化道腫瘤之一。它的病因仍不明確，流行病學(xué)調(diào)查膽結(jié)石可能是一個重要的致病因素。本組病例中，膽囊癌標(biāo)本中71.8%的膽囊內(nèi)見膽囊結(jié)石，略高于張永臻等[3]報道的69.2%，低于王鋒等[4]報道的76.8%。本組有結(jié)石的膽囊標(biāo)本中常伴有黏膜上皮化生、增生、不典型增生等改變。有關(guān)研究已證明,膽囊黏膜的不典型增生與膽囊癌高度相關(guān),而結(jié)石的存在正是這種損害的重要誘因。Henson等[5]報道200例因膽石病或膽囊炎切除標(biāo)本中,發(fā)現(xiàn)83%有上皮增生,13.5%為不典型增生,3.5%為原位癌。困擾醫(yī)學(xué)界的是，膽囊癌缺乏早期診斷的腫瘤標(biāo)志物，膽囊癌早期癥狀不典型，極易與膽結(jié)石相混淆，因此一旦確診，多已中晚期。加強對膽囊結(jié)石致癌的高危因素的認(rèn)識和研究,是膽囊癌二級預(yù)防的關(guān)鍵,具有重要意義。在病理組織學(xué)檢查中病理工作者經(jīng)?？梢娔懩医Y(jié)石壓迫的部位周邊組織出現(xiàn)黏膜上皮單純增生到高度增生直至不典型增生和腸上皮化生等改變，說明膽囊結(jié)石長期的物理刺激加上黏膜的慢性炎癥以及慢性感染和細(xì)菌的代謝產(chǎn)物中的有害物質(zhì)等因素綜合作用，膽囊黏膜會逐漸形成增生、不典型增生及癌變等一系列改變的。當(dāng)然這一過程大約需要10年左右的時間，所以對一些高危膽囊結(jié)石病人進(jìn)行預(yù)防性膽囊切除是非常必要的,膽囊切除是預(yù)防結(jié)石性慢性膽囊炎癌變的方法之一,可望能降低膽囊癌的發(fā)病率。而膽囊癌又好發(fā)于老年女性，故認(rèn)為對患有膽石癥、膽囊炎的>50歲的女性，有反復(fù)發(fā)作史者，行預(yù)防性膽囊切除，對于膽囊癌具有早期發(fā)現(xiàn)，早期治療之意義。

3.3 意外膽囊癌發(fā)生的常見因素分析 本組意外膽囊癌發(fā)生率占膽囊癌的19.2%。這與我院近年來腹腔鏡膽囊切除術(shù)的普及以及術(shù)前診斷術(shù)中判斷和術(shù)中冰凍病理未開展等因素有關(guān)。本組意外膽囊癌中術(shù)前經(jīng)B超、CT等影像學(xué)診斷為膽囊結(jié)石或膽囊息肉，術(shù)后病理確診為膽囊癌。對于平坦型和彌漫型膽囊癌，微小癌腫病灶與炎癥增厚的膽囊壁混合時，術(shù)前B超和CT均難以確診，這也是術(shù)前影像學(xué)檢查難以早期診斷膽囊癌造成意外膽囊癌發(fā)生的主要原因之一。我院由于未開展術(shù)中冰凍病理，只有術(shù)后石蠟病理報告后方才確診，這就要求手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中對于取出的膽囊標(biāo)本，應(yīng)仔細(xì)剖檢，不能僅滿足于術(shù)前影像學(xué)檢查的診斷而疏忽大意，要打開膽囊擦凈膽汁后認(rèn)真對膽囊黏膜面的性狀及是否有新生物等情況進(jìn)行辨別，盡量減少意外膽囊癌的發(fā)生，最大限度避免再次手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，也避免了因患者思想顧慮而拒行再次手術(shù)影響預(yù)后。另外病理科在條件允許的前提下盡早開展術(shù)中冰凍病理切片為臨床提供幫助。

[1]Rosai J.阿克曼外科病理學(xué)[M].回允中,譯.第9版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006:1035-1060.

[2]Donohue JH,Stewart AK,Mench HR.The national cancer data base report on carcinoma of the gallbladder,1989-1995[J].cancer 1998,83(12):2618.

[3]張永臻,匡凌云,等.膽囊癌與膽囊結(jié)石關(guān)系的臨床研究[J].中國中醫(yī)藥咨訊,2009，1(5)：101.

[4]王 鋒,張志魁,王 輝,等.膽石癥2768例臨床病理分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2006，14(4)：455.

[5]Henson DE,Albores-Saavedra J.Carcinoma of the gallbladder:Histologic types,stage of disease,grade and survival rates[J].Cancer,2002,70(11):1493.