文/方少華
做實全民醫(yī)保從哪里入手
——談城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇與籌資水平的匹配度問題
文/方少華
方少華 浙江省發(fā)改委省醫(yī)改辦主任科員
如果問“當(dāng)前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作中什么事情最為棘手”,各級醫(yī)療保險管理部門的同仁特別是負(fù)責(zé)同志差不多都會給出一個相同的回答:巧婦難為無米之炊。因為,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇水平不斷提高,隨著門診統(tǒng)籌的建立,住院費用報銷比例提高到70%,現(xiàn)行籌資結(jié)構(gòu)、水平與待遇之間不適應(yīng)、不匹配的問題越來越突出。各地醫(yī)?;鸪嘧值膲毫χ鸩皆龃?。巧婦難為無米之炊,實為各級醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人無奈的感嘆。推進(jìn)全民醫(yī)保,擴面是關(guān)鍵;做實全民醫(yī)保,“提待”是核心。與“提待”緊密相關(guān)的就是籌資。這是本文重點討論的話題。
要說清楚城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資水平與待遇之間的匹配度,還得追本溯源,從基本概念及性質(zhì)說起。城居醫(yī)保、新農(nóng)合,包括實現(xiàn)一體化整合的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,說到底是一種由政府主辦、個人家庭繳費為主,用于化解疾病風(fēng)險的社會保險。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2007]20號)規(guī)定,其籌資來源分兩塊:一是參保人員家庭繳納部分;二是國家對家庭繳費部分的補助。盡管各級財政的補助水平占籌資結(jié)構(gòu)的比重超過了50%。但從制度設(shè)計層面上看,國家不是繳費主體。雖然補助和繳費,是兩字之差,但其背后的法律含義及所對應(yīng)的責(zé)任相差甚遠(yuǎn)。從這個認(rèn)識出發(fā),觀察各級財政的補助及其水平,就會發(fā)現(xiàn)其具有臨時性、隨意性,缺乏作為一項制度安排所需要的系統(tǒng)性、關(guān)聯(lián)性、長久性和科學(xué)性。列舉這些問題,無意否定財政補助對建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的巨大作用,而是站在如何促進(jìn)制度健康發(fā)展角度去觀察和考量的。
制度的系統(tǒng)性,要求個人繳費與財政補助之間有個合理的區(qū)分度。既強調(diào)從城鄉(xiāng)居民收入水平和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生水平的實際出發(fā),合理確定人均籌資水平和醫(yī)保基金總體規(guī)模,從而來確保政府的責(zé)任到位;也要按照社會保險的規(guī)律要求,合理確定個人繳費在籌資結(jié)構(gòu)中所占比重,確保參保人員個人應(yīng)盡責(zé)任到位。這個比例多少為宜?制度建立之初是三七開,即個人承擔(dān)30%,財政補助70%。目前很多地方在調(diào)整這個比例,差異性比較大。如杭州分為1000元和800元兩檔,供參保人員選擇,其中個人繳費部分占比33%左右;上海人均籌資達(dá)到1000元,并根據(jù)不同人群的收入情況圍繞“五五開”上下浮動10%;長沙市人均籌資240元,實行“二八開”。一般而言,“五五開”是一條很有價值的基準(zhǔn)線,是個人責(zé)任和政府責(zé)任處于均衡的位置。以這條線為基準(zhǔn),上浮10%到六四開,則更多地強調(diào)個人責(zé)任,如對年輕的靈活就業(yè)人員可以按此比例繳費。而對老年居民和中小學(xué)生則可下浮10%,即四六開,加重政府的責(zé)任。因此,從這個意義上說,上海的籌資結(jié)構(gòu)設(shè)計具有區(qū)分度,其合理性較強。
制度的關(guān)聯(lián)性,要求不同社會醫(yī)療保險制度之間在待遇水平趨同的情況下,其籌資水平要有可比性。浙江職工醫(yī)保人均籌資1850元左右,住院費用報銷比例為83%,而居民醫(yī)保人均籌資400元,報銷比例62%左右。那么,職工醫(yī)保報銷比例一個單位所對應(yīng)籌資的現(xiàn)金值(人均籌資額與報銷比例的比值)是22元,居民醫(yī)保則不到7元??梢妰烧咧g的差異是顯著的,具有高度的不一致性。人們不禁要問,差異來自哪里呢?是職工醫(yī)保參保人員發(fā)病率高需要更高的籌資水平,還是其管理績效不如居民醫(yī)保?作為從業(yè)十多年的醫(yī)保工作者,我認(rèn)為這些都不是根本原因。只有一條理由可以解釋,那就是居民醫(yī)保的籌資水平被人為的壓低。這也很好理解,作為制度補丁,居民醫(yī)保推出時就是以“低水平、廣覆蓋”作為政策內(nèi)在價值的定位,因此制度設(shè)計時并沒有按社會保險規(guī)律辦事,所以才出現(xiàn)如此低的比值。這幾年財政補助水平從試點時的40元提高到去年的200元。表面上看是財政補助水平“突飛猛進(jìn)”,其實質(zhì)是社會保險內(nèi)在規(guī)律在調(diào)節(jié),是從“人為定價”向價值定價的回歸。
制度的長久性,既是對制度穩(wěn)定性的基本要求,也是對制度本身科學(xué)性的證明。一般而言,制度科學(xué)性高,其完善的空間就小,穩(wěn)定性就高,反之皆然。筆者不是反對制度的完善,相反,十分贊成根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的需要及時調(diào)整內(nèi)在政策參數(shù)。筆者擔(dān)憂的是制度不定型帶來的嚴(yán)重后果。如前幾年一直到目前,都有人在向往陜西神木的“免費”醫(yī)療,把它說得天花亂墜。這些人的理論就是典型的制度不定型。先不說神木的“免費”醫(yī)療其實就是基本醫(yī)療保險,說“免費”不過是嘩眾取寵的伎倆。我們單說為什么有人非得要把基本醫(yī)療保險改成免費醫(yī)療制度。其實,免費醫(yī)療問題在公費醫(yī)療時期已經(jīng)暴露無遺,這里沒有討論的必要。我想說明的一點就是,很多人對制度的科學(xué)性缺乏必要而深入的思考,對其長久性缺乏深刻的認(rèn)知。所幸的是,2011年7月社會保險法實施了,基本醫(yī)療保障制度定型了,以社會醫(yī)療保險為主體的制度,用法律形式確定下來了。否則,有些人還要爭論,不計成本地搞制度顛覆。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的財政補助如何才能有科學(xué)合理、長效機制的制度性安排,這是需要及早解決的一個重要課題。那么,怎樣解決呢?復(fù)雜的事簡單辦,就是參照職工醫(yī)保“報銷比例單位籌資現(xiàn)金值”來確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;I資水平,然后按照“五五開”的基準(zhǔn)線進(jìn)行財政補助與個人家庭繳費合理分擔(dān),對不同人群可以上下浮動分?jǐn)偙壤?。這一方法,因為是與職工醫(yī)?;I資水平相參照的,因此我把它稱為醫(yī)保聯(lián)動費率確定法。
當(dāng)然,在考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;I資影響因素時,不能忽視待遇提高對籌資水平的正向拉動作用,因此真實的籌資水平應(yīng)該略高于按照醫(yī)保聯(lián)動費率確定法所測算的值。一方面,待遇水平的提高,會直接導(dǎo)致醫(yī)保基金支出大幅度提高,為了達(dá)到新的收支平衡,就必須提高籌資水平;另一方面,待遇水平的提高會刺激醫(yī)療消費需求,新釋放的醫(yī)療需求會進(jìn)一步加劇收支失衡,給提高籌資水平增加壓力與動力。在把握醫(yī)保待遇與籌資水平的匹配度時,以上兩個方面影響因子都要認(rèn)真予以測算。前一個是直接影響因子,其測算是一種靜態(tài)的,方法簡單,而后一個是間接影響因子,其測算是一種動態(tài)的,方法復(fù)雜,需要一個周期的觀察才能達(dá)到準(zhǔn)確的要求,而且往往需要對一個統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療消費水平、經(jīng)濟(jì)水平和社會文化作綜合評價,才能作出比較準(zhǔn)確的測算。