文/本刊記者 海 韻

明晰內(nèi)在聯(lián)系 增強內(nèi)生動力
——醫(yī)保支付制度與經(jīng)辦機構(gòu)改革論壇觀點綜述

文/本刊記者 海 韻

建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)保”，必須推進(jìn)兩項改革：一個是醫(yī)保支付制度改革；一個是經(jīng)辦機構(gòu)改革。二者在提升全民醫(yī)保質(zhì)量的進(jìn)程中均有著不可替代的關(guān)鍵性作用，其中經(jīng)辦機構(gòu)改革是基礎(chǔ)，因為支付制度改革要靠經(jīng)辦機構(gòu)來直接實施和推進(jìn)。這是本社舉辦的“醫(yī)保支付制度與經(jīng)辦機構(gòu)改革論壇”達(dá)成的共識。

一、“質(zhì)量醫(yī)保”與“質(zhì)量經(jīng)辦”的關(guān)系

醫(yī)保支付制度改革是提升全民醫(yī)保質(zhì)量和深化醫(yī)改的核心環(huán)節(jié)；經(jīng)辦機構(gòu)是醫(yī)保支付制度改革的主體，也是全面建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！表汈Р豢苫蛉钡慕M織支撐體系和直接實施者。醫(yī)保支付制度改革與經(jīng)辦機構(gòu)改革有著內(nèi)在的有機聯(lián)系：前者的完善程度或成功與否，取決于后者的狀態(tài)。如果經(jīng)辦機構(gòu)缺乏主觀能動性，僅僅從管辦的依附和從屬關(guān)系出發(fā)，被動地應(yīng)付改革任務(wù)，難免出現(xiàn)“不求有功但求無過”的傾向。因此，在支付制度改革和建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！边M(jìn)程中，同步推進(jìn)經(jīng)辦機構(gòu)改革勢在必行。

二、經(jīng)辦管理面臨的困惑和難點

由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，意味著醫(yī)保制度建設(shè)難度加大?，F(xiàn)實存在的行政與市場、政府與社會、社保與商保等三個關(guān)系的混淆和錯位，就是難度加大的集中表現(xiàn)。僅在社保與商保的關(guān)系上，人們就產(chǎn)生了一系列困惑。

比如，基本醫(yī)保就是保大病的，最近6部門出臺的關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見也是保大病的，這“兩個大病”是什么關(guān)系？有人把后一個保大病稱為“制度創(chuàng)新”。早在14年前國務(wù)院出臺的關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定（國發(fā)[1998]44號）就強調(diào)保大病，2009年出臺的新醫(yī)改文件（中發(fā)[2009]6號）又強調(diào)“從保大病起步”，今天的創(chuàng)新又體現(xiàn)在什么地方？還有人把6部門的保大病文件稱為“第四醫(yī)?！?，醫(yī)保制度的覆蓋對象是否從“全民”轉(zhuǎn)變?yōu)椤按蟛　?、從“人人參保”轉(zhuǎn)變?yōu)椤按蟛⒈！?？它與第一、二、三醫(yī)保是并列關(guān)系嗎？

再如，商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦由醫(yī)?；饎潛苜Y金的大病保險，要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。微利和合理盈利都是盈利，基本醫(yī)療保險基金能用于商業(yè)保險企業(yè)盈利嗎？微利和合理盈利的標(biāo)準(zhǔn)是多少？

又如，醫(yī)保基金結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資標(biāo)準(zhǔn)時統(tǒng)籌解決。當(dāng)下，有些地區(qū)的居民醫(yī)保已經(jīng)出現(xiàn)了收不抵支，盼著年度提高籌資標(biāo)準(zhǔn)作部分彌補。如果再拿出一定比例或額度的資金購買商業(yè)大病保險，基本保障部分更加困難，這是否直接沖擊“?；尽?？

凡此種種。廓清諸如此類的混淆盡管不易，卻十分必要。經(jīng)辦機構(gòu)尤其要保持清醒和理性，通過改革，提升辨別是非的能力。

三、經(jīng)辦機構(gòu)改革的主要內(nèi)容和任務(wù)

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的改革，就是要根據(jù)健全全民醫(yī)保體系的要求，轉(zhuǎn)變不合時宜的經(jīng)辦理念、管理體制、管理方式、運行機制、服務(wù)手段等，激發(fā)內(nèi)生動力，增強管理的能動性、科學(xué)性和系統(tǒng)性，向管理要效益、要質(zhì)量。這就要求遵循管辦分開原則，明確界定政府行政部門對醫(yī)療保險制度運行的監(jiān)管職能和經(jīng)辦機構(gòu)依法提供管理服務(wù)業(yè)務(wù)的職責(zé)，進(jìn)一步落實經(jīng)辦機構(gòu)法人自主權(quán)，走職業(yè)化、專業(yè)化、法人化的道路。這是增強內(nèi)生動力，提升談判能力、團(tuán)購能力、協(xié)調(diào)能力、管理能力、服務(wù)能力、監(jiān)控能力的必由之路。

（一）經(jīng)辦機構(gòu)要統(tǒng)一

全國從上到下只能有一套經(jīng)辦系統(tǒng)，一個地方只能隸屬于一個部門的經(jīng)辦機構(gòu)。既不可“一手托兩家”，也不可城鄉(xiāng)經(jīng)辦分離。

“一手托兩家”，就是醫(yī)療服務(wù)提供與醫(yī)療服務(wù)購買不分，既當(dāng)裁判員又當(dāng)運動員，導(dǎo)致監(jiān)管缺失缺位，留下危及基金安全的體制禍根

城鄉(xiāng)經(jīng)辦管理分離，兩個經(jīng)辦系統(tǒng)、兩套經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)和制度措施，是專業(yè)化、職業(yè)化之大忌和障礙；城鄉(xiāng)醫(yī)保由不同部門管理經(jīng)辦，“管”的一方為了部門利益，勢必抓住“辦”的一方不放，既是管辦分開的阻力，又是制約城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的瓶頸。

經(jīng)辦機構(gòu)的統(tǒng)一，只能統(tǒng)一到社會保險法規(guī)定的、經(jīng)過十幾年實踐考驗的人社部門監(jiān)管的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，并賦予其法人自主權(quán)。這樣才能真正向“三化”目標(biāo)邁進(jìn)。

（二）經(jīng)辦職責(zé)要清晰

明確界定經(jīng)辦職責(zé)，是權(quán)責(zé)履行到位的要求。權(quán)責(zé)清晰和到位，對經(jīng)辦機構(gòu)既是一種約束也是一種激勵，可以激勵經(jīng)辦機構(gòu)加強精細(xì)化管理，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)高效經(jīng)辦，體現(xiàn)對醫(yī)療保險價值的追求?，F(xiàn)行的兩個經(jīng)辦系統(tǒng)，都不同程度地存在職責(zé)不清導(dǎo)致的職責(zé)交叉、錯位、缺位、越位之弊，經(jīng)辦機構(gòu)有幾項自主權(quán)、幾項職責(zé)，不少人包括一些經(jīng)辦人并不清楚。

明確界定經(jīng)辦職責(zé)，就是要轉(zhuǎn)變當(dāng)前以行政手段為主的經(jīng)辦方式。經(jīng)辦機構(gòu)不是行政機構(gòu)，而是市場監(jiān)管機構(gòu)、利益協(xié)調(diào)機構(gòu)、談判協(xié)商機構(gòu)、公共服務(wù)機構(gòu)，是代表參保人購買醫(yī)藥服務(wù)，其角色是醫(yī)療服務(wù)市場交易的談判主體。

明確界定經(jīng)辦職責(zé)，是專業(yè)化、職業(yè)化的要求。制定經(jīng)辦規(guī)程、經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦規(guī)范的前提條件之一就是職責(zé)清晰。缺乏經(jīng)辦規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的經(jīng)辦，不可避免地導(dǎo)致經(jīng)辦粗放、低效、失范，各行其是，甚至一個地方、一個機構(gòu)一個樣，與專業(yè)化、職業(yè)化的要求背道而馳。

（三）經(jīng)辦機構(gòu)要自主

只有法人化才能自主，只有自主才能激發(fā)內(nèi)生動力和機構(gòu)活力。目前的總體狀況是，由于管辦不分，“管”者不讓自主，“辦”者不敢言自主，也不愿意自主，追求“參公”成為職業(yè)化和法人化的障礙?！胺ㄈ俗灾鳌笔鞘袌鼋?jīng)濟(jì)體制的特征，作為市場主體的經(jīng)辦機構(gòu)就應(yīng)當(dāng)擁有獨立自主的談判定價權(quán)、服務(wù)監(jiān)管權(quán)，以及內(nèi)部管理的用人自主權(quán)、分配自主權(quán)等。同時，人社部門要加強監(jiān)管。

（四）經(jīng)辦隊伍要穩(wěn)定

隊伍的穩(wěn)定性與職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)密不可分。穩(wěn)定是職業(yè)化的前提條件?，F(xiàn)在經(jīng)辦系統(tǒng)普遍存在人手少、聘用臨時工多的現(xiàn)象，既影響經(jīng)辦質(zhì)量和效率，也不利于隊伍職業(yè)化、專業(yè)化水平的提升。經(jīng)辦機構(gòu)及人員配置也要與時俱進(jìn)，按照參保人數(shù)與經(jīng)辦人數(shù)的一定比例來設(shè)置。那種“白加黑”與“五加二”等長期存在的超負(fù)荷工作狀態(tài)到了該改變的時候了。

（五）經(jīng)辦服務(wù)社會化

社會醫(yī)療保險離不開醫(yī)療和醫(yī)藥服務(wù)及多層次制度構(gòu)架的特點，決定了比養(yǎng)老保險更需要社會化服務(wù)。多年來，經(jīng)辦機構(gòu)在利用社會公共資源方面取得了可喜進(jìn)展，如居民參保登記、繳費、咨詢等，到就近的郵局、銀行、社區(qū)，不必都去醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，既方便了居民，又緩解了經(jīng)辦力量不足的矛盾。

“兩定”機構(gòu)為參保人提供醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)的作用不可替代。但總體看，“三醫(yī)聯(lián)動”的局面尚未形成。醫(yī)療服務(wù)提供方利用掌控的醫(yī)療服務(wù)供給權(quán)和醫(yī)療消費決定權(quán)，套取基金的現(xiàn)象時有發(fā)生，誘導(dǎo)過度醫(yī)療等不規(guī)范行為大量存在，給基金安全運營帶來巨大風(fēng)險。究其根源，經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使和管理體制改革滯后兼而有之。公立醫(yī)院改革進(jìn)展緩慢，且避重就輕，作為改革核心的“四分開”被人們戲稱為“四甩開”，嚴(yán)重抵消了基金的使用效率。面對以總額預(yù)算控制為主體的醫(yī)保支付制度改革，消極應(yīng)對現(xiàn)象時有發(fā)生。對此，醫(yī)保經(jīng)辦管理應(yīng)該加大支付制度改革和監(jiān)管力度，形成倒逼之勢，推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”，為提升基金績效、建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！眲?chuàng)造良好的醫(yī)藥服務(wù)環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)保民生大業(yè)持續(xù)發(fā)展。