李建梅 羅永興

（1上海市人力資源和社會保障局 上海 200051;2上海市醫(yī)療保險辦公室 上海 200051）

醫(yī)保監(jiān)管與支付制度改革聯(lián)動
——基于上海市的實(shí)踐

李建梅1羅永興2

（1上海市人力資源和社會保障局 上海 200051;2上海市醫(yī)療保險辦公室 上海 200051）

醫(yī)保監(jiān)管工作與醫(yī)保支付制度密切相關(guān)，“監(jiān)管”是“支付”的不可或缺、不可替代的配套手段。上海在醫(yī)保監(jiān)管的組織體系、制度體系、聯(lián)動機(jī)制、處罰力度等方面均有率先和創(chuàng)新之舉，監(jiān)管工作成效突出。

醫(yī)保監(jiān)管；組織體系；制度體系；聯(lián)動機(jī)制

隨著上海市基本醫(yī)保制度建設(shè)的深入推進(jìn)，醫(yī)保支付制度改革也在同步深化——預(yù)付制試點(diǎn)范圍擴(kuò)大至全市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。以總額預(yù)付制為主體的醫(yī)保支付制度改革促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式的轉(zhuǎn)換，同時也給醫(yī)保監(jiān)管工作帶來新的挑戰(zhàn)。為此，上海醫(yī)保監(jiān)管部門進(jìn)行了深入的研究和探索，在監(jiān)管的組織體系、制度體系、聯(lián)動機(jī)制、獎懲機(jī)制建設(shè)等方面取得了全面突破，科學(xué)化、專業(yè)化、信息化水平遙遙領(lǐng)先。“質(zhì)量監(jiān)管”成為建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！钡挠辛ψナ?。

1 醫(yī)保監(jiān)管體系的建立和完善

成立專門的醫(yī)保監(jiān)管行政機(jī)構(gòu)。2009年，上海市進(jìn)行政府機(jī)構(gòu)改革，組建市人力資源社會保障局，掛市醫(yī)療保險辦公室的牌子。市人力資源社會保障局（市醫(yī)療保險辦公室）作為本市醫(yī)保行政主管部門，下設(shè)醫(yī)療保險處（醫(yī)療保險支付處）和定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處，負(fù)責(zé)全市醫(yī)保監(jiān)督管理工作。區(qū)（縣）人力資源社會保障局（區(qū)縣醫(yī)療保險辦公室）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督檢查工作。這標(biāo)志著市區(qū)（縣）兩級醫(yī)保監(jiān)督管理的行政組織體系建立起來。

建立專業(yè)化醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法隊(duì)伍。早在2001年9月就成立了上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所（以下簡稱醫(yī)保監(jiān)督檢查所），走在了全國的前列。醫(yī)保監(jiān)督檢查所的職能是受市人力資源社會保障局（市醫(yī)療保險辦公室）委托，具體實(shí)施醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。如日常及專項(xiàng)檢查、舉報(bào)投訴調(diào)查、實(shí)時監(jiān)控等，同時負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)各區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)督檢查工作。經(jīng)過十多年的不斷實(shí)踐和發(fā)展，圍繞保障醫(yī)?；鸢踩途S護(hù)參保人員合法權(quán)益這一基本目標(biāo)，醫(yī)保監(jiān)管組織體系建設(shè)日趨完善，監(jiān)督執(zhí)法隊(duì)伍力量不斷加強(qiáng)，監(jiān)管質(zhì)量提升，效果顯著。目前，市醫(yī)保監(jiān)督檢查所擁有一支約50人的監(jiān)管科學(xué)化、執(zhí)法專業(yè)化、手段信息化的監(jiān)管骨干隊(duì)伍，成為建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！钡膱?jiān)強(qiáng)衛(wèi)士。

2 醫(yī)保支付制度改革的實(shí)踐探索

率先實(shí)施預(yù)算管理，確保醫(yī)?；鹗罩胶狻Ｗ?002年起，全市實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算管理。年初預(yù)算、過程監(jiān)控、動態(tài)調(diào)整、年終清算等環(huán)節(jié)的全過程管理逐步完善。這些環(huán)節(jié)都是在公開、公平、公正的氛圍中，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商進(jìn)行的。例如，年度能征收多少保費(fèi)，對定點(diǎn)醫(yī)院怎么分配等，都毫不保留地向醫(yī)院公開。不僅如此，還協(xié)調(diào)各醫(yī)院開展相互間的平等協(xié)商，形成了以協(xié)商協(xié)調(diào)談判機(jī)制和約束激勵復(fù)合機(jī)制為核心的醫(yī)保預(yù)算管理模式。其直接效果是維護(hù)了醫(yī)?；鸬氖罩胶夂椭贫鹊姆€(wěn)健運(yùn)行，對于營造和諧的醫(yī)療環(huán)境、促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展、維護(hù)社會穩(wěn)定起到了積極作用。

穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，建立混合支付模式。在醫(yī)保總額預(yù)算管理框架下，有計(jì)劃、分步驟、由點(diǎn)到面地穩(wěn)步推進(jìn)支付制度改革成為上海的特點(diǎn)之一。2009年起，在前期對部分區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，在全市所有一、二級醫(yī)院及部分三級公立醫(yī)院開展醫(yī)保預(yù)付制試點(diǎn)，實(shí)行結(jié)余留用，超支不補(bǔ)的原則，提高醫(yī)院自主管理的積極性和能動性。從2011年起，在總結(jié)預(yù)付制試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，將三級醫(yī)院的試點(diǎn)范圍擴(kuò)大至全市所有三級公立醫(yī)院，從而實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付制的全覆蓋。如今，已經(jīng)形成以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為基礎(chǔ)，總額預(yù)付為主體，精神病住院費(fèi)用按床日付費(fèi)、部分住院病種按病種付費(fèi)等多種支付方式并存的混合支付模式。原有單一約束機(jī)制轉(zhuǎn)變?yōu)榧s束激勵復(fù)合機(jī)制，使合理使用醫(yī)?；鸪蔀獒t(yī)保管理部門和醫(yī)院雙方的共同目標(biāo)和責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式的轉(zhuǎn)換，充分調(diào)動了醫(yī)院自主管理的積極性。

3 醫(yī)保監(jiān)管面臨的挑戰(zhàn)

醫(yī)保監(jiān)管工作與醫(yī)保支付制度密切相關(guān)，“監(jiān)管”是“支付”的不可或缺、不可替代的配套手段。隨著醫(yī)保支付制度改革的逐步深化，醫(yī)保監(jiān)管工作面臨著諸多新的挑戰(zhàn)。

3.1 過度醫(yī)療與限制醫(yī)療的現(xiàn)象并存

醫(yī)保第三方付費(fèi)，極易使供需雙方同時失去合理控費(fèi)、節(jié)約基金的激勵，出于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，均容易產(chǎn)生過度醫(yī)療傾向，進(jìn)而導(dǎo)致不謀而合。這一特點(diǎn)決定了監(jiān)管部門與供需雙方的博弈關(guān)系在所難免，而且這種不謀而合往往導(dǎo)致相互庇護(hù)，給監(jiān)管增添了難度。實(shí)行預(yù)付制后，醫(yī)院將控費(fèi)指標(biāo)轉(zhuǎn)移到科室和醫(yī)生，使得限制醫(yī)療的現(xiàn)象時有發(fā)生，如限量配藥、要求參保人員自費(fèi)購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、“假出院”等。由于限制醫(yī)療在不少情況下缺乏定量標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)管相當(dāng)困難。

3.2 醫(yī)保違規(guī)與欺詐騙保行為并存

實(shí)行預(yù)付制后，醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用管理上擁有相應(yīng)的自主權(quán)，并在一定程度上調(diào)動了其加強(qiáng)管理的積極性，但各類違規(guī)行為依然存在。2011年全市對違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共追款2000余萬元，行政罰款70余萬元。另一方面，販藥騙保案件依然時有發(fā)生。2011年全市共破獲販藥騙保案件十余起，涉案金額數(shù)百萬元，16名藥販被移送司法部門追究刑事責(zé)任。

3.3 監(jiān)管力量不足與監(jiān)管科學(xué)化水平較低并存

隨著醫(yī)保制度的不斷完善，覆蓋面不斷擴(kuò)大，目前全市城鎮(zhèn)各類醫(yī)保參保人員近1600萬，各級各類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1000余家，年醫(yī)保基金運(yùn)營約400億元。人多、點(diǎn)多、錢多，監(jiān)管人手少的“三多一少”矛盾，給醫(yī)保監(jiān)管帶來巨大壓力。特別是專職監(jiān)管人員不足，區(qū)縣監(jiān)管力量薄弱的問題日益凸現(xiàn)。另一方面，違規(guī)行為的多樣性、監(jiān)管重點(diǎn)從對醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步延伸到執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為等，對監(jiān)管的精細(xì)化、科學(xué)化水平提出了更高的要求。因?yàn)榕袛噌t(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為是否規(guī)范、合理絕非易事，人們常說的合理檢查、合理用藥、合理治療因缺乏定量標(biāo)準(zhǔn)而難以把握。

4 探索醫(yī)保監(jiān)管工作的新思路

針對支付制度改革過程中醫(yī)保監(jiān)管面臨的挑戰(zhàn)，監(jiān)管部門進(jìn)行了深入的研究和探索。

4.1 加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管制度建設(shè)與完善醫(yī)保監(jiān)管體系并重

2011年5月1日，正式頒布實(shí)施《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》（以下簡稱醫(yī)保監(jiān)管辦法），這是全國第一個以政府規(guī)章形式頒布的關(guān)于醫(yī)保監(jiān)管的制度性文件，具有開創(chuàng)性和重要的實(shí)踐意義。醫(yī)保監(jiān)管辦法結(jié)合本市醫(yī)保監(jiān)管工作實(shí)際和需要，對醫(yī)保監(jiān)管工作體系，醫(yī)保監(jiān)督檢查執(zhí)法程序，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、個人違規(guī)行為及法律責(zé)任等事項(xiàng)作出了明確規(guī)定，為規(guī)范醫(yī)保監(jiān)管、提高監(jiān)督執(zhí)法效率提供了有力依據(jù)。一年多來的實(shí)踐證明，醫(yī)保監(jiān)管辦法的實(shí)施對加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療及配售藥服務(wù)行為、維護(hù)醫(yī)?；鹗褂冒踩?、保障參保人員合法利益發(fā)揮了重要作用。

與此同時，加強(qiáng)區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法力量，完善市、區(qū)（縣）一體化醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)。在對當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管面臨的任務(wù)和監(jiān)管隊(duì)伍配置現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研的基礎(chǔ)上，提出加強(qiáng)區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)的可行性方案，進(jìn)一步完善醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法體系建設(shè)，以適應(yīng)全方位監(jiān)管的客觀要求。

4.2 保障參保人員合法權(quán)益與加大醫(yī)保監(jiān)管力度并重

針對限量配藥、“假出院”等群眾反映的突出問題，市人社局（市醫(yī)保辦）與衛(wèi)生局聯(lián)合制定相關(guān)政策，發(fā)布了《關(guān)于嚴(yán)禁醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“假出院”等違規(guī)行為的通知》、《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問題的通知》等一系列文件，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為。為落實(shí)相關(guān)文件要求，建立了醫(yī)保、衛(wèi)生聯(lián)合投訴處理機(jī)制，重點(diǎn)處理群眾投訴的看病就醫(yī)突出問題。目前已建立覆蓋全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投訴電話網(wǎng)絡(luò)，形成了一套完整的舉報(bào)投訴處理機(jī)制，并建立了每周工作動態(tài)、每月工作簡報(bào)的通報(bào)制度。同時針對醫(yī)保藥品自費(fèi)購買等突出問題開展專項(xiàng)調(diào)研，提出相應(yīng)的解決方案。

4.3 專業(yè)化監(jiān)管與多部門聯(lián)合執(zhí)法并重

在完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍的專業(yè)化建設(shè)，提升業(yè)務(wù)水平，創(chuàng)新監(jiān)管方法，轉(zhuǎn)變以事后監(jiān)管為主的監(jiān)管模式，逐步實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后的全方位監(jiān)管；另一方面，加強(qiáng)與衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、公安等多部門的聯(lián)合執(zhí)法，查處醫(yī)保違規(guī)行為，打擊騙保販藥違法活動，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，保障參保人員的合法權(quán)益。

2011年，“防范和打擊騙取醫(yī)保藥品販賣違法活動”首次列入上海市平安建設(shè)實(shí)事項(xiàng)目。以此為契機(jī)，開展了一系列卓有成效的工作。首先，市人社局（市醫(yī)保辦）與綜治辦、公安、衛(wèi)生、食藥監(jiān)、工商、城管等相關(guān)職能部門聯(lián)合制定實(shí)施方案，明確工作目標(biāo)、內(nèi)容、各部門職責(zé)分工和實(shí)施步驟；指導(dǎo)各區(qū)縣結(jié)合自身實(shí)際情況，制定具體實(shí)施計(jì)劃，做到層層落實(shí)，穩(wěn)步推進(jìn)。其次，通過各區(qū)縣平安建設(shè)平臺，組織街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)對區(qū)域內(nèi)收卡收藥攤點(diǎn)展開全面檢查。在全市定點(diǎn)醫(yī)院建立異常情況報(bào)告制度，向市民公布醫(yī)保舉報(bào)電話，廣泛摸排，立體打擊。最后，通過播放警示教育片、設(shè)立醫(yī)保宣傳專欄、印發(fā)倡議書等多種形式，加大宣傳力度，提高醫(yī)生和參保人員遵紀(jì)守法、維護(hù)基金安全的意識，教育與打防結(jié)合。

4.4 提升醫(yī)保監(jiān)管的信息化水平

2011年7月1日起，對全市500余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的近6萬名執(zhí)業(yè)醫(yī)師建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫，實(shí)現(xiàn)了對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資質(zhì)、診療行為和所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的全面監(jiān)管。在此基礎(chǔ)上，充分利用執(zhí)業(yè)醫(yī)師庫、診療項(xiàng)目庫、藥品代碼庫等信息系統(tǒng)，建立更加科學(xué)的異常就醫(yī)行為的篩選指標(biāo)體系，提高網(wǎng)上監(jiān)管效率。對市、區(qū)（縣）醫(yī)保管理部門及監(jiān)督檢查部門的信息化監(jiān)管需求進(jìn)行調(diào)研，結(jié)合實(shí)際，提出建立覆蓋全市的信息化醫(yī)保監(jiān)管平臺的基本框架以及初步方案，以全面提升醫(yī)保監(jiān)管工作的信息化水平。

[1]上海市人民政府.上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法(市政府令第 60 號)[E].2011.

[2] 李成志,李建梅.上海市醫(yī)保監(jiān)管形成防范打擊并舉體系[J].中國醫(yī)療保險,2012,42(3):59-60.

Medical Insurance Supervision and Payment System Reform Linkage

Jianmei Li1, Yongxing Luo2(1Shanghai Municipal Human Resources and Society Security Bureau,Shanghai,200051;2Shanghai Municipal Medical Insurance Of fi ce,Shanghai,200051)

Medical insurance supervision is playing an irreplaceable role in medical insurance payment system. Shanghai did a lot of innovation in organization, system, linkage and punishment of medical insurance supervision and made outstanding achievements.

medical insurance supervision, organization system, institutional system, linkage mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-38-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.9

2012-9-24

李建梅，上海市人力資源和社會保障局定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處處長，主要研究方向：醫(yī)療保險監(jiān)督管理。