閆宏亮 陳一鑫 李宇峰

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性最常見的疾病，隨著人類壽命的延長，BPH的發(fā)病率呈上升趨勢，其占住院患者手術(shù)的比率越來越高。經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）已被公認為治療BPH的金標準［1］，BPH患者平均年紀較大常合并多種疾病，傳統(tǒng)手術(shù)有較大的風險，經(jīng)尿道前列腺等離子體切除術(shù)是微創(chuàng)治療BPH第三代技術(shù)，具有術(shù)后恢復快、創(chuàng)傷小、出血少、療效滿意等特點，目前被廣泛采用。但出血仍是主要并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年11月至2009年11月我院收治BPH患者67例，年齡59～82歲，平均(66.8±2.8)歲。入組標準:根據(jù)泌尿外科診療指南2007版，符合手術(shù)指征的BPH患者［2］。前列腺體積35 ～75 ml，最大尿流率 ＜15 ml/s，IPSS＞8，前列腺特異抗原(PSA)檢查均正常，檢查均無手術(shù)禁忌證。排除標準:伴膀胱結(jié)石、肝腎功能不全;糖尿病;伴凝血功能異常的疾病;術(shù)后病理報告前列腺癌者;前列腺體積＞75 ml;高血鉀、低血鉀、以及有重要臨床意義的實驗室檢查異?；颊摺Ｈ虢M患者隨機分為兩組。35例為服藥組(術(shù)前服用非那雄胺，10 mg/d×2周，術(shù)后10 mg/d×2周)，非那雄胺均為5 mg/片，購自杭州默沙東制藥有限公司;32例未服藥者作為對照組。

1.2 方法 采用英國Gyrus電切系統(tǒng)，灌洗液為生理鹽水，應用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，手術(shù)在電視監(jiān)視下進行，電切功率為160 W，電凝功率80 W，觀察精阜及輸尿管后采用Nesbit法切除。首先于前列腺中葉處切至外科包膜，作為標記，分別向兩側(cè)切除側(cè)葉，然后處理12點部分，最后修剪前列腺尖部。創(chuàng)面徹底止血，沖洗出前列腺碎片，術(shù)畢進行排尿通暢試驗。置入入20～24F號三腔氣囊導尿管行持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 觀察指標 術(shù)中計量沖洗液并計算失血量:沖洗液混勻，抽取5 ml檢查血紅蛋白濃度。檢測儀器為Sysmex公司的KX-21型血紅蛋白檢測儀，檢測方法為氰化高鐵血紅蛋比色法。失血量計算公式:失血量(ml)=沖洗液中血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液的量(L)/術(shù)前血紅蛋白濃度×1000［3］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以(±s)表示，藥物組與對照組組之間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患者電切手術(shù)順利，均無前列腺電切失衡綜合征發(fā)生，無手術(shù)死亡病例。2組均于術(shù)后7 d拔除導尿管，隨訪2個月以上。術(shù)后暫時性尿失禁5例，通過收縮盆底肌肉鍛煉，均于6周內(nèi)痊愈。藥物組與對照組比較術(shù)前前列腺體積及切除前列腺重量無明顯差異，藥物組的術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)中灌洗量均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 藥物組與對照組比較

3 討論

BPH是老年男性常見病，TURP手術(shù)已經(jīng)在我國基層醫(yī)院廣泛開展，對于中高度前列腺增生的治療仍以電切為主。TURP有創(chuàng)傷小、恢復快、手術(shù)死亡率低、并發(fā)癥少的優(yōu)點。但是因為前列腺組織為實性器官，內(nèi)部含有豐富的血管，術(shù)中及術(shù)后出血仍然是最主要的并發(fā)癥。前列腺增生電切術(shù)中出血較多原因有前列腺黏膜下血管脆性增加、炎癥、水腫、前列腺體積、前列腺組織的血管密度增高等。因此提高TURP的安全性最主要是有效地控制TURP術(shù)中及術(shù)后出血。為減少患者術(shù)中術(shù)后出血，尋找合適的藥物成為泌尿外科研究的一個方向，各個機構(gòu)及個人對非那雄胺進行了大量的進一步研究。經(jīng)尿道前列腺等離子體雙極電切術(shù)(PKRP plasmakinetic resectionof prostate，)是在經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP transurethral resectionof the prostate)和TUVP的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的腔內(nèi)治療BPH的第三代技術(shù)，具有準確切割和汽化止血兩大特點，因效果顯著、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復快等特點更具有安全性和高效性，并有低創(chuàng)傷、并發(fā)癥少、操作簡便、低溫等優(yōu)勢，是前列腺增生癥理想的治療技術(shù)，尤其對大前列腺切除，PKRP比TURP術(shù)并發(fā)癥更少、適應證更廣、更安全，更適合合并其他疾病的高齡患者。PKRP的主要優(yōu)點是:用生理鹽水沖洗，有效減少電切失衡綜合征的發(fā)生，可應用于糖尿病患者;高頻電流只在局部形成回路，有效避免了手術(shù)電流對心臟影響;熱穿透不深，對前列腺包膜及勃起神經(jīng)損傷輕，減少術(shù)后ED的發(fā)生;止血效果好，創(chuàng)面壞死脫落的程度減少，可減少膀胱沖洗液體量。

非那雄胺是一種5-α還原酶抑制劑，可以阻止睪酮轉(zhuǎn)變成為脫氫睪酮，使雄激素調(diào)控的增強血管形成因素減弱，使血管形成減少。Mc Connell等［4］通過4年臨床觀察發(fā)現(xiàn)此藥不但可以改善患者癥狀，使前列腺縮小，而且還可以預防和治療前列腺出血。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是一種強烈的血管內(nèi)皮細胞有絲分裂原和分泌性因子，它廣泛分布于前列腺增生組織的上皮細胞、基質(zhì)細胞和血管壁及其周圍細胞。VEGF通過增加血管通透性和刺激新生血管的形成促進前列腺腺體增大，非那雄胺可抑制VEGF的活性，使血管形成減少而減少出血。多項研究表明，非那雄胺能降低前列腺組織VEGF和微血管密度，使前列腺血管形成減少［5，6］，從而對前列腺增生患者相關(guān)性血尿和術(shù)中及術(shù)后出血起到了有效的治療作用，已成為治療BPH的一線藥物。國內(nèi)文獻報道，BPH患者術(shù)前給予常規(guī)劑量的非那雄胺5～14 d即可顯著減少術(shù)中的出血量、輸血率以及術(shù)后繼發(fā)性血尿的發(fā)生率［7，8］。給大鼠飼喂非那雄胺7 d后，其前列腺血流即可減少到去勢手術(shù)后的水平［9］，而飼喂2周的效果更明顯。通過本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前服用7 d后服藥組與未服藥組比較，服藥組切除相同重量的前列腺組織，術(shù)中出血量減少，術(shù)中灌注量減少，手術(shù)時間縮短，在臨床中具有廣泛意義。具體術(shù)后是否繼續(xù)服藥及服藥時間需進一步的臨床研究。

［1］Holtgrwe HL.Transurethral prostatectomy.Urol Clin North Am，1995，12(2):357.

［2］那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社2007:196-197.

［3］王建業(yè)，邵鴻勛.TURP術(shù)中出血量的測定.中華泌尿外科雜志，1990，11(3):146-147.

［4］McConnell JD，Bruskewitz R，Walsh PC，et al.The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia.N Engl J Med，1998，338(4):557-563.

［5］Pareek G，Shevchuk M，Armenakas NA，et al.The effect of finasteride on the expression of vascular endothelial growth fact or and microvessel density:a possible mechanism for decreased prostatic bleeding in treated patients.J Urol，2003，169(1):20-23.

［6］施朝齡，常喜華，王金國，等.短期大劑量應用非那雄胺對經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)術(shù)中出血的影響.中國老年學雜志，2007，27(10):2001-2003.

［7］柳建軍，曹軍，許志堅，等.非那雄胺對前列腺增生癥術(shù)中及術(shù)后出血的治療作用.中華泌尿外科雜志，2001，22(8):490-492.

［8］李恭會，何正富，余大敏，等.非那雄胺對經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中出血和沖洗液吸收影響的定量性研究.浙江大學學報醫(yī)學版，2004，33(3):258-260.

［9］Lekas E，Bergh A，Damber J E.Effect s of finasteride and bicalutamide on prostatic blood flow in the rat.BJU Int，2000，85:962-965.