杜會山 曾艷芳 耿曉坤 劉懷翔 劉建國 魏建朝 張偉東 談曉牧

(首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 101100)

介入治療對伴重度頸動脈狹窄的腦梗死患者近期綜合預(yù)后的影響

杜會山 曾艷芳 耿曉坤 劉懷翔1劉建國2魏建朝 張偉東 談曉牧

(首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 101100)

目的 探討介入治療對伴重度頸動脈顱外段狹窄的腦梗死患者認(rèn)知功能、神經(jīng)功能缺損狀況及腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)后的近期影響。方法

65例頸動脈顱外段重度狹窄的腦梗死患者采用自膨式支架行經(jīng)皮血管內(nèi)成形及支架置入術(shù)(PTAS)，為介入組;另外74例頸動脈顱外段重度狹窄的腦梗死患者僅接受藥物治療，為對照組。分組依據(jù)患者治療意愿，即是否同意接受PTAS，對兩組患者進(jìn)行6個月隨訪，觀察患者NIHSS、MMSE評分變化，記錄腦卒中和死亡事件。結(jié)果 兩組患者一般資料及預(yù)后相關(guān)因素分布并無顯著差異，合并其他腦動脈狹窄分布也無顯著差異;入組時NIHSS、MMSE評分無顯著差異，但介入組3個月、6個月NIHSS評分顯著低于對照組，MMSE評分顯著高于對照組(P＜0.05);隨訪期間介入組腦卒中復(fù)發(fā)率低于對照組，但無顯著差異(P＞0.05)。結(jié)論 PTAS是頸動脈顱外段狹窄患者改善康復(fù)預(yù)后的有效措施，并可能降低腦卒中復(fù)發(fā)率。

頸動脈;狹窄;支架;康復(fù);預(yù)后

伴重度頸動脈狹窄的腦卒中患者不僅具有較高的腦卒中復(fù)發(fā)率，患者的認(rèn)知功能、運動功能的康復(fù)預(yù)后也相對更差。介入治療也因其低創(chuàng)、安全的突出優(yōu)勢正逐步成為常用手段。但目前介入效果研究主要為介入患者自身觀察，存在一定局限性。因此，本研究采取引入對照的方法對相關(guān)患者康復(fù)預(yù)后進(jìn)行觀察，以期為介入治療的臨床價值評估提供部分新的資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照腦血管病臨床指南，選擇我院2008年9月至2011年6月缺血性腦卒中并單側(cè)重度頸動脈顱外段狹窄的腦梗死患者144例，所有患者入組時間均在腦梗死發(fā)病(30±2)d，均完善頭頸部CT血管造影(CTA)或MRA或數(shù)字減影血管造影(DSA)，均排除同時并發(fā)對側(cè)頸動脈、椎動脈、基底動脈重度狹窄或閉塞及房顫，排除嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤等疾病，其中66例患者在入組后3 d內(nèi)接受經(jīng)皮血管內(nèi)成形及支架置入術(shù)(PTAS)治療，歸為介入組，其余78例患者不同意PTAS治療，僅接受藥物治療，歸為對照組。其中介入組男43例，女23例，年齡46～74〔平均(60.09±6.82)〕歲;對照組男57例，女21例，年齡48～73〔平均(60.41±7.56)〕歲;兩組患者性別構(gòu)成、年齡均匹配。見表1、表2。

表1 兩組患者一般資料比較±s)

表1 兩組患者一般資料比較±s)

組別 高血壓史〔n(%)〕糖尿病史〔n(%)〕冠心病史〔n(%)〕吸煙〔n(%)〕飲酒〔n(%)〕TG(mmol/L)BMI(kg/m2)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)介入組 46(70.77) 24(36.92) 25(38.46) 27(41.54) 14(21.54)1.34±0.81 24.59±2.96 1.07±0.42 2.95±0.81對照組 57(77.03) 28(37.84) 32(43.24) 31(41.89) 19(25.68) 1.52±0.97 24.74±2.34 1.00±0.32 3.04±0.80 χ2/t值 0.706 0.012 0.255 0.002 0.327 1.206 0.347 1.023 0.623 P值 0.401 0.911 0.614 0.966 0.567 0.230 0.564 0.308 0.534

表2 兩組患者合并非干預(yù)腦動脈狹窄分布情況及比較〔n(%)〕

1.2 處理方法

介入組術(shù)前3 d開始服用阿司匹林300 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d。在ANGIOGUARD保護裝置(Cordis，美國)下，植入PRECISE支架(Cordis，美國)，術(shù)后繼續(xù)術(shù)前方案抗血小板聚集治療，48～72 h復(fù)查頭顱CT確認(rèn)無介入后新發(fā)梗死及出血，6個月后改為口服阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg，1次/d，所有患者均服用阿托伐他汀10～80 mg，1次/晚〔劑量根據(jù)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平確定〕、普羅布考250 mg 2次/d，其中LDL-C目標(biāo)值為≤2.60 mmol/L，治療前低于目標(biāo)值的患者服用阿托伐他汀10 mg或20 mg。對照組患者接受同樣上述方案藥物治療。兩組患者高血壓、糖尿病等危險因素均進(jìn)行藥物控制。

1.3 隨訪內(nèi)容及方法

所有患者均進(jìn)行隨訪觀察，記錄隨訪期間腦卒中、死亡事件以及其他影響繼續(xù)隨訪的嚴(yán)重事件(終點事件)，記錄每次隨訪美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)、簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分，隨訪時間分別為入組后1、2 w、1個月、3個月、6個月，如出現(xiàn)卒中癥狀復(fù)發(fā)隨時進(jìn)行聯(lián)系，如無終點事件發(fā)生，隨訪至期滿。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

隨訪過程中沒有出現(xiàn)失訪，介入組再發(fā)腦卒中1例(1.52%)，為男性，沒有死亡事件發(fā)生;對照組再發(fā)腦卒中4例(5.13%)，其中包括死亡1例，男3例，女1例。以下研究中僅包括未發(fā)生終點事件的139名患者，兩組患者性別構(gòu)成及年齡仍然匹配。兩組患者NIHSS評分及MMSE評分變化及比較見表 3，表 4。

表3 兩組患者NIHSS評分變化及比較±s)

表3 兩組患者NIHSS評分變化及比較±s)

組別 n 入組時 1 w 2 w 1個月 3個月 6個月介入組 65 12.23±2.34 10.55±2.30 8.51±2.29 7.48±2.33 6.34±2.18 4.62±2.01對照組 74 12.43±3.09 11.15±2.95 9.22±2.86 8.30±2.84 7.26±2.79 6.32±3.00 t值 0.436 1.335 1.622 1.872 2.172 3.982 P值0.669 0.191 0.112 0.067 0.034 0.000

表4 兩組患者M(jìn)MSE評分變化及比較(±s)

表4 兩組患者M(jìn)MSE評分變化及比較(±s)

組別 n 入組時 1 w 2 w 1個月 3個月 6個月介入組 65 17.12±6.50 19.52±6.32 21.03±6.40 21.09±6.40 21.66±6.14 22.66±6.62對照組 74 17.20±6.11 19.20±6.11 19.34±6.55 19.39±6.60 19.46±6.64 19.69±6.65 t值 0.089 0.303 1.537 1.538 2.021 2.854 P值0.929 0.762 0.127 0.126 0.045 0.005

3 討論

無癥狀頸動脈狹窄是認(rèn)知功能下降的危險因子，是一個需要積極處理的因素〔1〕。而 Mendiz等〔2〕發(fā)現(xiàn) PTAS是提高單側(cè)重度頸動脈狹窄患者執(zhí)行能力和記憶功能的有益措施。同時，Huang等〔3〕通過類似研究還發(fā)現(xiàn)PTAS可使頸動脈重度狹窄患者NIHSS評分顯著降低，認(rèn)為PTAS治療可以改善重度頸動脈狹窄患者神經(jīng)病學(xué)康復(fù)預(yù)后。上述資料顯示了PTAS術(shù)開通重度狹窄的頸動脈對患者康復(fù)的積極效果，但目前也有極少數(shù)相反觀點〔4〕。本研究結(jié)論與多數(shù)近年類似研究一致〔1～3〕。同時，本組研究還發(fā)現(xiàn)介入組患者腦卒中復(fù)發(fā)率低于對照組，但差異無顯著性;但既往相關(guān)研究認(rèn)為頸動脈PTAS能顯著降低患者腦卒中復(fù)發(fā)率〔5〕，分析出現(xiàn)該差異與本研究患者病例數(shù)偏少或隨訪時間偏短有關(guān)。

乏氧組織是指氧濃度介于正常和無氧之間，功能異常但無明顯形態(tài)學(xué)改變的腦組織，概念與慢性缺血半暗帶相似，潘經(jīng)銳等〔6〕則認(rèn)為乏氧組織可能就是缺血半暗帶，并且首次在動物模型上也證實腦梗死后乏氧組織可長時間存在，說明長時間存在的乏氧組織是一個有價值的治療靶點。已有研究表明，頸動脈重度狹窄患者存在局部低灌注區(qū)域，此區(qū)域腦組織功能改變但形態(tài)結(jié)構(gòu)未破壞，也符合缺血半暗帶或乏氧組織的定義，血管再通后灌注可以得到明顯改善〔7〕。因此基于上述研究結(jié)論進(jìn)行分析，本研究中，介入組患者康復(fù)預(yù)后的相對改善應(yīng)該得益于血管再通后原狹窄動脈供血區(qū)腦血流的改善。當(dāng)血管支架置入后，全腦血流動力學(xué)變化經(jīng)歷了由一個病態(tài)平衡被打破到另一個生理平衡重新建立的復(fù)雜過程，腦組織血流灌注程度改善，顱內(nèi)血管側(cè)支循環(huán)建立，腦灌注壓升高，腦血管自身調(diào)節(jié)機制啟動，全腦血液循環(huán)時間縮短，腦缺血程度及臨床癥狀和體征得以改善。

綜上所述，本組研究認(rèn)為頸動脈顱外段重度狹窄介入治療具有良好地改善患者綜合預(yù)后的效果，PTAS介入治療將具有更為廣闊的發(fā)展前景。雖然本組研究結(jié)論是積極的，但由于本組研究的樣本仍然偏小、隨訪時間仍然較短、患者入組缺乏隨機性，因此，為獲得更有說服力的數(shù)據(jù)，臨床仍需開展多中心、大樣本、長期的前瞻性隨機對照研究。

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R543.4

A

1005-9202(2012)23-5128-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.012

1 天津醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 2 中國人民解放軍海軍總醫(yī)院通訊作者：談曉牧(1975-)，男，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。

杜會山(1962-)，男，主任師師，主要從事腦血管病研究。

〔2012-05-14收稿 2012-07-10修回〕

(編輯 袁左鳴)