陜西省韓城市人民醫(yī)院骨科（韓城715400） 劉海勇 王東福 楊立民

我科自2005年開始采用外側(cè)擴(kuò)大“L”形入路復(fù)位及解剖鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本次共收治跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折56例63足，其中男47例53足，女9例10足。年齡18～56歲，平均35歲。左足29例，右足34例。受傷原因：高處墜落傷52例，交通傷4例。均為閉合性。根據(jù)Sanders分型：Ⅱ型18足、Ⅲ型32足、Ⅳ型13足。入院后予完善檢查，患肢消腫，擇期手術(shù)治療。

2 手術(shù)方法 患者側(cè)臥位，采用跟骨外側(cè)L形切口，自外踝后緣與跟腱之間中后1／3交界處，向下平行跟腱行縱形切口，弧至足底皮膚和足背皮膚交界處水平向前，延伸到近第5跖骨基底部時稍向上。牽開皮瓣，顯露跟骨外側(cè)及距下關(guān)節(jié)，探查距下關(guān)節(jié)面、Gissane角改變情況。打開跟骨外側(cè)壁，依次復(fù)位跟骨前突、內(nèi)側(cè)壁，對壓縮骨折的后外側(cè)關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬撥復(fù)位，克氏針臨時固定，恢復(fù)跟骨的高度、寬度、Bhler′s角及Gissane角。將外側(cè)壁放回后用解剖形鈦板固定。常規(guī)放置引流，逐層縫合切口。

術(shù)后切口處加壓包扎，抬高患肢。術(shù)后第2天開始不負(fù)重的踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。拔除引流后攝側(cè)位、軸位X線片。術(shù)后6周、12周、24周攝片隨訪。骨折愈合后行負(fù)重鍛煉。隨訪時采用美國足踝外科學(xué)會評分系統(tǒng)（AOFAS）對患肢進(jìn)行評分。記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。

3 影像學(xué)分析 通過術(shù)后及隨訪X線片觀察骨折愈合情況，由三名醫(yī)生于術(shù)前、術(shù)后及隨訪時分別測量并記錄Bohler角和 Gissane角［1］。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS（Ver 13.0，美國）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。分別對術(shù)前、術(shù)后及隨訪時的Bohler角、Gissane角及AOFAS評分進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05時認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

本組63足術(shù)后X線檢查，1例患者術(shù)中透視見螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后予以調(diào)整，其他患者鈦板、螺釘位置滿意，骨折復(fù)位優(yōu)良59足，4足復(fù)位改善稍差。1例患者術(shù)后2周時傷口滲液、經(jīng)換藥后愈合；其他患者切口均甲級愈合。12周時骨折均愈合良好。

術(shù)后共48例53足獲得隨訪并用于療效分析，隨訪率為85.7%（48／56）。隨訪時間6～24月，平均12月?；颊咝g(shù)前、術(shù)后及隨訪時的AOFAS評分、Bohler角及Gissane角見附表。與術(shù)前相比，術(shù)后各個參數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)差異，但術(shù)后和隨訪時無明顯差異。隨訪時2足發(fā)生距下關(guān)節(jié)炎，1例患者2枚螺釘發(fā)生松動并退出刺激皮膚?；颊邿o其他并發(fā)癥如感染、關(guān)節(jié)疼痛等發(fā)生，亦未出現(xiàn)骨折移位或內(nèi)固定失敗等情況。

附表 跟骨骨折手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)及功能評分

討 論

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有移位者應(yīng)手術(shù)治療。為降低術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率，有學(xué)者建議術(shù)前應(yīng)采用抬高患肢、使用消腫泵等方法進(jìn)行消腫。本組病例入院后常規(guī)抬高患肢、去除石膏等外固定、冰袋冷敷、藥物脫水消腫等處理，患者通常在傷后4～5d腫脹基本消退、皺褶試驗陽性后進(jìn)行手術(shù)，效果良好。

外側(cè)入路是跟骨骨折手術(shù)治療的經(jīng)典入路之一。該入路采用“L”形切口，形同將一個血運較好的皮瓣直接從跟骨上剝離，利于降低切口并發(fā)癥，同時能最大程度地暴露跟骨和距下關(guān)節(jié)。本組患者均采用外側(cè)入路，術(shù)后皮膚邊緣缺血壞死的概率較低。除少數(shù)患者內(nèi)側(cè)壁骨折復(fù)位欠佳外，大部分患者Bohler角和Gissane角獲得良好的恢復(fù)。跟骨骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥包括切口皮膚壞死、感染、肌腱損傷、距下關(guān)節(jié)炎、慢性足跟疼痛、跛行及跟腱攣縮等。本組病例共有4足出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為6.3%。切口愈合困難及感染是跟骨骨折手術(shù)治療較常見的并發(fā)癥，其發(fā)生與跟骨的解剖結(jié)構(gòu)特點有關(guān)［2］。本組有1例患者術(shù)后2周時出現(xiàn)傷口滲液。患者術(shù)后傷口一直敷料包扎，2周時自行揭開傷口痂皮，暴露痂下切口肉芽導(dǎo)致滲出增加。予以每日換藥，2周后切口愈合。本組患者中2例患者隨訪時出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎，骨折分別為Sanders III型和IV型各1例。筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)強調(diào)解剖復(fù)位，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整，而且要恢復(fù)跟骨的高度、寬度、長度及Bohlers角和Gissane角；復(fù)位滿意后，可視情況在塌陷骨缺損處植骨，牢固固定；術(shù)后根據(jù)骨折愈合程度，逐漸負(fù)重。對于距下關(guān)節(jié)炎的后續(xù)治療，本組兩例患者采用非甾體類抗炎藥對癥治療，并減少負(fù)重、增加被動活動后好轉(zhuǎn)。對于癥狀持續(xù)加重的距下關(guān)節(jié)炎，有學(xué)者認(rèn)為需考慮行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)［3］。

綜上所述，對跟骨充分的解剖認(rèn)識和理解是治療跟骨骨折的前提，解剖形跟骨鈦板內(nèi)固定術(shù)是可行的，能提供有效的固定節(jié)段穩(wěn)定性；外側(cè)“L”形切口是治療跟骨骨折的良好選擇，術(shù)中注意皮瓣保護(hù)。這樣可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，骨折多能獲得良好的預(yù)后。

［1］張富軍，楊 旻，李 靖，等.微創(chuàng)插入鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折19例療效觀察［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（12）：1642-1644.

［2］Watson TS.Soft tissue complications following calcaneal fractures［J］.Foot Ankle Clin，2007，12（1）：107-23.

［3］王玉梅，鄭一鳴.后側(cè)距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療跟骨骨折后遺癥33例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36（11）：1530-1531.