陜西省安康市人民醫(yī)院（安康725000） 單東海 張建勤 李俊彥 王潤麗 荀澤敏

控制性降壓（Controlled hypotension，CH）對(duì)脊柱手術(shù)有減少出滲血，維持循環(huán)穩(wěn)定，使手術(shù)野清晰，方便手術(shù)操作縮短手術(shù)時(shí)間，為手術(shù)的圓滿完成起到很好的作用。特別是對(duì)機(jī)體氧代謝平穩(wěn)和術(shù)后的恢復(fù)具有重要的意義［1，2］，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響也有一定指導(dǎo)作用。我們通過術(shù)中全麻用藥和加用降壓藥控制性降壓的情況進(jìn)行觀察和分析。

資料和方法

1 一般資料 擇期脊柱手術(shù)，如脊椎髓核摘除加椎體融合術(shù)患者，脊椎結(jié)核清掃術(shù)，脊椎骨折固定術(shù)等40例，男30例，女10例，年齡20～70歲，體重50～85㎏，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分Ⅰ組（瑞芬太尼加硝普鈉組）、Ⅱ組（芬太尼加硝普鈉組），每組20例?；加袊?yán)重高血壓，冠心病，貧血，腦梗死及肝，腎功能不全者除外。

2 麻醉方法 麻醉前30min肌肉注射東莨菪堿0.3㎎，咪達(dá)唑侖0.05mg／kg，兩組均靜脈注射依托咪脂0.2～0.4mg／kg（異丙酚2～4mg／kg），芬太尼3μg／kg，維庫溴銨0.1mg／kg（阿曲庫銨0.15mg／kg）誘導(dǎo)后插管，行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）4.6～5.3kPa。維持脈搏血氧飽和度（SPO2）98%～100%，氣管插管后經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP），術(shù)中靜脈輸注異丙酚4～8mg／kg·h維持麻醉。間斷靜脈注射維庫溴銨或阿曲庫銨維持肌松。Ⅰ組靜脈輸注瑞芬太尼（批號(hào)：050101.湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）鎮(zhèn)痛，Ⅱ組靜脈注射芬太尼1～2mg／kg·h鎮(zhèn)痛。兩組術(shù)中間斷吸入1.5%異氟醚。

3 髙容量血液稀釋 兩組于氣管插管后30min內(nèi)快速輸入琥珀酰明膠15ml／kg進(jìn)行高容量血液稀釋，中心靜脈壓（CVP﹥16㎝H2O）時(shí)停止靜脈輸注琥珀酰明膠，并剔除本方法。兩組患者的失血量根據(jù)Hct計(jì)算，實(shí)際失血量（ml）＝［（稀釋后CH開始前即刻 Hct-失血后 Hct）／基礎(chǔ) Hct］×體重（kg）×7%×1000［3］。當(dāng)失血量大于800ml或 Hct＜24%時(shí)，予以輸血。

4 控制性降壓 兩組均使用靜脈輸液泵輸注降壓藥。于切皮前即刻開始降壓，目標(biāo)血壓（MAP）為60～70mmHg并維持至術(shù)畢，Ⅰ組瑞芬太尼的初始速率為0.1～0.2μg／kg·min。硝普鈉初始速率為0.5μg／kg·min，最大增加到1μg／kg·min，而瑞芬太尼每2min增加0.1μg／kg·min，直到降至目標(biāo)血壓；Ⅱ組每0.1mg／10kg計(jì)算芬太尼總量，在整個(gè)手術(shù)過程調(diào)整劑量。控制性降壓以硝普鈉為主初始速率為0.5μg／kg·min，每2min增加1μg／kg·min，直到降至目標(biāo)血壓。如果瑞芬太尼輸注速率大于1μg／kg·min，硝普鈉輸注速率大于8μg／kg·min時(shí)仍不能降至目標(biāo)血壓，則用艾司洛爾輔助降壓。如果手術(shù)完畢，兩組停止輸注降壓藥，使MAP自然回升至T0水平。當(dāng)MAP升高幅度超過基礎(chǔ)值15%，為反跳高血壓，對(duì)于中心靜脈壓（CVP）大于12cmH2O可用速尿10mg靜注。出現(xiàn)心動(dòng)過速HR﹥100次／min，并在10min以上時(shí)可用艾司洛爾10～20mg，以HR調(diào)整再次給藥量，HR﹤55次／min，并在3～5min靜注阿托品0.5mg.Ⅱ組在停止輸注瑞芬太尼前靜注芬太尼0.1mg。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組一般情況：降壓誘導(dǎo)時(shí)間，MAP恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1，表2。Ⅱ組T3時(shí)有2例患者發(fā)生反跳性高血壓，Ⅰ組無1例患者發(fā)生反跳性高血壓；Ⅱ組有3例患者使用艾司洛爾。與T0比較，T1，2時(shí)Ⅰ組 HR下降。Ⅱ組HR升高，兩組T2時(shí)Hb，Hct降低（P＜0.05或0.01）；與Ⅱ組比較，Ⅰ組T1，2時(shí) HR降低，T2是 Hb，Hct升高（P＜0.05或0.01），其余指標(biāo)組內(nèi)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。兩組術(shù)中均未見心電圖異常。Ⅰ組無1例患者輸血，Ⅱ組1例患者術(shù)中靜脈輔注2U紅細(xì)胞懸液；Ⅱ組出血量［（386±101）ml］少于Ⅰ組［（494±123）ml］（P＜0.05）。兩組術(shù)后均未見并發(fā)癥。

表1 兩組一般情況的比較（n＝10）

表2 兩組降壓誘導(dǎo)時(shí)間及MAP恢復(fù)時(shí)間的比較（±s）

表2 兩組降壓誘導(dǎo)時(shí)間及MAP恢復(fù)時(shí)間的比較（±s）

組 別 降壓誘導(dǎo)時(shí)間 MKP 6.5±2.2 4.1±1.1Ⅱ組恢復(fù)時(shí)間Ⅰ組6.2±2.6 3.9±1.3

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)HR、Hb、Hct的指標(biāo)比較（n＝10，±s）

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)HR、Hb、Hct的指標(biāo)比較（n＝10，±s）

注：與TO比較＊P＜0.05，＃P＜0.01；△與Ⅱ組比較P＜0.05，☆P＜0.01

組 別 HR（次／min） Hb（g／L） Hct（﹪）Ⅰ組TO 83±5103±428.8±12 T1 63±5?！?101±528.2±1.2 T2 61±6?！?98±3﹡△ 27.5±1.4﹡T3 80±5102±429.2±1.2Ⅱ組 TO 85±5105±528.6±1.3 T1 96±10﹡ 100±528.1±1.4 T2 95±10﹡ 95±3﹡ 26.3±1.2﹡84±6101±428.2±1.3 T3

討 論

瑞芬太尼是一種新型的U受體激動(dòng)劑，主要經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，作用時(shí)間短，消除半衰期為3～10 min。其鎮(zhèn)痛作用比芬太尼高20～30倍，所以靜脈輸注瑞芬太尼0.3～0.7μg／kg·min，可使血壓穩(wěn)定在60～70mmHg。其降壓可以通過以下幾方面而實(shí)現(xiàn)。①直接作用于血管促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放前例環(huán)素和一氧化氮，產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性血管舒張及通過抑制平滑肌細(xì)胞電壓敏感性Ca2+通道，產(chǎn)生非內(nèi)皮依賴性血管舒張；②抑制兒茶酚胺的釋放；③降低HR和心臟指數(shù)；④抑制自主神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)；⑤直接舒張血管平滑肌。

采用瑞芬太尼，兒童控制降壓時(shí)可在121s內(nèi)使MAP降到50mmHg左右，成人控制性降壓時(shí)可在107s內(nèi)使 MAP降到80mmHg左右，由于瑞芬太尼有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，且能夠增加迷走神經(jīng)張力，阻斷插管時(shí)損傷黏膜和喉的傳入沖動(dòng)，減輕了插管時(shí)引起的血壓升高，HR增快等心血管反應(yīng)。而行CH都是在急性髙容量血液稀釋后，所以整個(gè)降壓過程力求緩慢平穩(wěn)，這樣機(jī)體特別是腦血管有充分的適應(yīng)過程，由于行脊柱手術(shù)結(jié)束后立即停止輸注芬太尼藥物，血壓恢復(fù)較迅速，瑞芬太尼降壓的可控性較滿意。本研究發(fā)現(xiàn)，硝普鈉能明顯降低外周血管阻力，且在降壓初期（降壓15min或30min）反射性HR加快。但控制性降壓可使心肌收縮力增強(qiáng)或保持不變，提高心排（CO），HR增快，但瑞芬太尼的降HR作用卻緩解了硝普鈉的HR增快［4］。另外硝普鈉降壓可控性好，對(duì)大腦血流和腦代謝性無影響，血壓降低時(shí)周圍血管擴(kuò)張，心肌負(fù)荷減輕，心肌耗氧量減少。

用瑞芬太尼控制性降壓時(shí)降心率（HR）方面明顯優(yōu)于硝普鈉，這與其興奮中樞迷走神經(jīng)和激活外周神經(jīng)系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的阿片類受體有關(guān)，由于脊柱外科手術(shù)患者出血量與左心每搏功指數(shù)呈正相關(guān)，HR增加易引起出血量增高，靜脈淤血程度在一定程度上增加血量，同時(shí)硝普鈉擴(kuò)張小動(dòng)脈，小靜脈，微靜脈的作用要明顯強(qiáng)于瑞芬太尼，靜脈擴(kuò)張導(dǎo)致更多血液淤積，所以兩組控制MAP在同一水平。但由于Ⅰ組瑞芬太尼和硝普鈉雙重作用和互補(bǔ)，同時(shí)硝普鈉小劑量使用減少負(fù)作用。硝普鈉對(duì)靜脈擴(kuò)張?zhí)貏e是微靜脈的擴(kuò)張程度不同，導(dǎo)致兩組出血量不同。

Hb和Hct是反應(yīng)出血量和維持正常氧供的生理因素，由于在先行快速高容量血液稀釋后，所以在行控制性降壓后減少了出血量，在兩組間的Hb和Hct進(jìn)行對(duì)比可以推算出血量和脫水量，指導(dǎo)輸血輸液有重要意義，Hct增高表示有血液濃縮，降低有血液稀釋，這也能反應(yīng)無氧代謝現(xiàn)象。

由此可見采用瑞芬太尼行控制性降壓時(shí)可保證機(jī)體的組織灌流，而持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.3～0.7μg／kg·min是最佳的控制降壓效果，降壓也平穩(wěn)地保證了血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。配合小劑量硝普鈉更加安全，有效，且能更好地減少術(shù)中出血。但本組病例少值得進(jìn)一步擴(kuò)大觀察樣本。

［1］費(fèi)宏祥，沈軍梅.硝酸甘油控制行降壓結(jié)合急性高容血液稀釋在髖關(guān)節(jié)手術(shù)的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18：442.

［2］李文廣，王 勇，畢索萍，等.血液稀釋并控制性降壓節(jié)約輸血臨床作用［J］.中國輸血雜志，2001，14：157-158.

［3］王建業(yè)，邵鴻勛.TURP術(shù)中失血量的測(cè)定［J］.中華泌尿外科雜志1999，11：146.

［4］Kazmaiev S，Hanekop GG，Buhre W，et al.Myocardial consequehcsc of remifentanil in patients wieh coronary areery disease［J］.Br J Anoeseh，2008，4：578-583.