吳建國 譚生福

山東省沂水縣人民醫(yī)院骨科，山東沂水 276400

股骨近端防旋髓內(nèi)釘與動力髖釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究

吳建國 譚生福

山東省沂水縣人民醫(yī)院骨科，山東沂水 276400

目的探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘與動力髖釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果，為臨床選擇合適的治療方案提供參考。方法 采用回顧性分析的方法選擇本院收治的臨床確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者60例的資料，其中研究組30例采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療，對照組30例采用動力髖螺釘（DHS）治療，記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、骨折愈合時間，并采用Sadowski標(biāo)準(zhǔn)評價兩組治療效果，并進(jìn)行組間比較。 結(jié)果 與對照組比較，研究組手術(shù)時間短，切口小，術(shù)中出血量少，骨折愈合時間短，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；兩組療效比較，研究組優(yōu)良率為90%，對照組優(yōu)良率為68%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。并發(fā)癥比較，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為20%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，效果優(yōu)良，切口小，并發(fā)癥少，骨折愈合快，值得推廣。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘；動力髖螺釘；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；骨折愈合

股骨轉(zhuǎn)子間骨折系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折，是老年人常見的損傷。由于轉(zhuǎn)子部血液循環(huán)豐富，骨折后愈合情況較好。但愈合良好的前提是早期進(jìn)行手術(shù)治療，早期復(fù)位、糾正髖內(nèi)翻畸形、恢復(fù)股骨距、加強固定對提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥有重要意義[1]。目前臨床手術(shù)方法較多，主要有髖關(guān)節(jié)置換、動力髖螺釘（DHS），股骨近端防旋螺釘（PFNA）等。本文筆者比較后兩者在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2008年7月～2010年3月收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者60例，其中，男26例，女34例，年齡45～78歲，平均（65.6±12.8）歲；致傷原因：交通傷 33例，摔傷 27例。 Evan骨折分型：均為順轉(zhuǎn)子間骨折，其中Ⅰ型8例，Ⅱ型11例，Ⅲ型22例，Ⅳ型19例。全部患者隨機分為研究組30例，對照組30例，分別采用PFNA、DHS治療?；颊邔τ谥委煼桨傅倪x擇均知情同意，研究方法的設(shè)計經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后首先進(jìn)行初步牽引治療，Ⅰ型骨折患者給予皮牽引即可，其余患者給予脛骨結(jié)節(jié)牽引。術(shù)前常規(guī)檢查血、尿、心肝腎等功能，血壓較高者給予降壓治療，有貧血者術(shù)前輸血，糖尿病患者血糖控制在8 mmol/L以下。

1.2.2 對照組 患者取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，患肢取外展內(nèi)旋位，取患側(cè)大轉(zhuǎn)子側(cè)方直切口，切開股外側(cè)肌膜及闊筋膜，顯示大轉(zhuǎn)子下股骨的外側(cè)骨面，在C臂機引導(dǎo)下在大轉(zhuǎn)子下2～3 cm處釘入導(dǎo)針，使之位于股骨頭頸中線上，然后常規(guī)植入動力髖螺釘，鋼板及加壓螺釘固定。

1.2.3 研究組 患者麻醉同上，患肢牽引復(fù)位后取股骨大轉(zhuǎn)子上方縱型切口3～4 cm，以大轉(zhuǎn)子頂點內(nèi)0.5 cm為進(jìn)針點，導(dǎo)針穿入股骨髓腔，然后C臂機確認(rèn)導(dǎo)針在髓腔內(nèi)后，植入防旋主釘，拔出導(dǎo)針，然后調(diào)整瞄準(zhǔn)器，C臂機監(jiān)視下置入螺紋導(dǎo)針，根據(jù)螺紋導(dǎo)針的確定后的準(zhǔn)確位置，測量所需螺旋刀片大小，然后置入對應(yīng)的螺旋刀片后，遠(yuǎn)端螺釘鎖定，近端擰入尾帽固定。

表1 兩組治療前基本資料比較（例）

1.2.4 術(shù)后處理 全部患者給予常規(guī)抗感染及抗凝治療，術(shù)后2～3 d即可進(jìn)行床上伸屈關(guān)節(jié)運動，鼓勵患者盡早下地活動，一般術(shù)后1周左右，可扶拐下地。術(shù)后每月隨訪1次，共隨訪1年，觀察患者骨折愈合情況，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.3 療效評價

優(yōu)：骨折愈合，無髖內(nèi)翻畸形，髖部無疼痛，關(guān)節(jié)活動與受傷前無明顯差別。良：骨折愈合，有小于10°髖內(nèi)翻畸形，患肢輕微縮短，髖部有偶爾疼痛?？桑汗钦塾希y內(nèi)翻畸形11°～25°，伴輕度疼痛，髖關(guān)節(jié)活動受限。差：骨折愈合，髖內(nèi)翻畸形大于25°，或者骨折不愈合，患肢明顯縮短，疼痛明顯[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)方法，骨折愈合時間、手術(shù)時間等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組手術(shù)情況比較

研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示PFNA就手術(shù)方面而言具有一定優(yōu)勢。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 切口長度（cm）研究組對照組30 30 t值 P值89.5±36.3 71.2±10.4 2.736＜0.05 312.0±40.8 420.5±30.2 2.965＜0.05 6.0±1.5 9.8±3.0 7.458＜0.01

2.3 兩組療效比較

術(shù)后隨訪1年顯示，研究組優(yōu)良率為90%，對照組優(yōu)良率為70%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并且研究組骨折愈合時間明顯短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），因此，PFNA治療的總體療效較好。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6%，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.394，P＜0.05）。見表 4。

表3 兩組療效比較[n（%）]

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況（例）

3 討論

轉(zhuǎn)子間骨折可因間接暴力或直接暴力作用引起，在跌倒時，身體發(fā)出旋轉(zhuǎn)，在過度外展或內(nèi)收位著地，或跌倒時側(cè)方倒地，大轉(zhuǎn)子直接撞擊，均可發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折，是老年患者常見的損傷。目前對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折多主張進(jìn)行早期手術(shù)治療，但是目前臨床固定系統(tǒng)有多種，包括DHS、PFNA、Gamma釘?shù)?，固定效果不一[3]。但是對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的原則就是盡可能的恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能，由于股骨近端承受的應(yīng)力約為正常人體重的2.5倍[4]，這就要求固定系統(tǒng)具有較高的自身穩(wěn)定性及把持力，以保證內(nèi)固定物負(fù)重或活動是不容易脫出。

DHS屬于髓外固定系統(tǒng)，目前是臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要手段之一，通過拉力螺釘和高強度鋼板固定，抗彎強度大，固定牢固，但是術(shù)中鋼板置入時需要大面積暴露，創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多等缺陷[5]。對于股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折易引起疲勞性鋼板斷裂。因此筆者認(rèn)為對于無骨質(zhì)疏松的Ⅰ、Ⅱ型骨折患者可以采用，DHS固定，但是對于合并骨質(zhì)疏松者及Ⅲ、Ⅳ型骨質(zhì)疏松者不宜采用DHS固定。國外學(xué)者對不同股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定方式進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，DHS比常規(guī)釘板固定更穩(wěn)定，并且不破壞骨膜和血管，促進(jìn)了患者術(shù)后骨折的恢復(fù)[6]。

PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，對于骨折的穩(wěn)定性無特殊要求，并且螺旋刀片植入時對頭頸骨質(zhì)的破壞較少，周圍骨質(zhì)擠壓螺旋刀片，提高了鉚合力，降低了螺旋刀片切出的可能。此外PFNA刀片具有成角穩(wěn)定性，可減少髖內(nèi)翻的發(fā)生，并且手術(shù)操作簡單，出血少[7]。本文研究結(jié)果顯示，對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，采用PFNA固定的研究組患者優(yōu)良率高，骨折愈合時間短，術(shù)中出血少，切口小，此外研究組術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明PFNA用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折優(yōu)勢明顯，值得指出的是研究組術(shù)后無一例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻。

綜上所述，筆者認(rèn)為，股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，效果優(yōu)良，切口小，并發(fā)癥少，骨折愈合快，值得推廣。

[1]韋赤勇，楊有猛.鎖定鋼板與動力髖螺釘治療老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，28（5）：736-738.

[2]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：865-870.

[3]Summermacher RK，Ljungqvist J，Bail H，et al.The new proximal femoral nail antirotation（PFNA）in daily practice： results of a multicentre clinical study[J].Injury，2008，39（8）：932-939.

[4]Curtis MJ，Jinnah RH，Wilson V，et al.Proximal femoral frac-trues：a biomechanical study to compare intramedullary and ex-tramedullary fixation[J].Injury，1994，25：99-104.

[5]周漢成.DHS與PFN內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果及并發(fā)癥比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（26）：35-36.

[6]Windolf J，Hollander DA，Hakimi M，et al.Pitfalls and complications in the use of the proximal femoral nail [J].Langenbecks Arch Surg，2004，15：423.

[7]Min WK，Kim SY，Kim TK，et al.Proximal femoral nail for the treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures compared with Gamma nail[J].J Trauma，2007，63（5）：1054-1060.

Clinical research of proximal femur anti-spin intramedullary nail and dynamic hip screw in treatment of femoral intertrochanteric fractures

WU Jianguo TAN Shengfu
Department of Orthopaedic,the People's Hospital of Yishui County,Shandong Province,Yishui 276400,China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of the proximal femoral intramedullary nail anti-rotation(PFNA)and dynamic hip nail(DHS)in the treatment of intertrochanteric fractures,and provide a reference for the clinical selection of appropriate treatment options.MethodsThe data of 60 cases of intertrochanteric fractures patients was selected and analyzed retrospectively,30 cases of study group were given proximal femoral intramedullary nail(PFNA)treatment,30 cases of control group were given dynamic hip screw (DHS)treatment；the operative time,blood loss,incision length,fracture healing time,and effect evaluated by Sadowski standards were compared between two groups.ResultsCompared with control group,the operative time of study group was shorter,incision was smaller,blood loss was less,fracture healing time was shorter,the difference between groups was statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01);the excellent and good rate of the study group was 90%,and it was 68%in control group,the difference was statistically significant(P＜0.05);complication rate of study group was 6%,and that of the control group was 20%,the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionThe effect of PFNA in treatment of femoral intertrochanteric fractures is good,with small incision,less complications,quickly fracture healing,so it is worth promoting.

Proximal femur anti-spin intramedullary nail;Dynamic hip screw;Intertrochanteric fractures;Fracture healing

R683.42

A

1673-7210（2012）08（c）-0050-03

吳建國（1974.3-），男，漢族，本科，主治醫(yī)師。

2012-03-26 本文編輯：郝明明）