晏 鷹 黃國雨 王宏偉 陳 剛 丁文霞 周潘宇▲

1.海軍第四一三醫(yī)院燒傷整形科，浙江舟山 316000；2.上海市長海醫(yī)院燒傷科，上海 200433

愛康膚銀離子敷料聯(lián)合重組人表皮生長因子凝膠治療深Ⅱ度燒傷殘余創(chuàng)面臨床療效觀察

晏 鷹1黃國雨1王宏偉1陳 剛1丁文霞2周潘宇2▲

1.海軍第四一三醫(yī)院燒傷整形科，浙江舟山 316000；2.上海市長海醫(yī)院燒傷科，上海 200433

目的觀察愛康膚銀離子敷料聯(lián)合重組人表皮生長因子凝膠治療深Ⅱ度燒傷殘余創(chuàng)面的臨床療效。 方法 采用同體對照法，在32例患者身上選取符合納入標準的殘余創(chuàng)面，一分為二后隨機分為兩組，同步同法清創(chuàng)后，對照組部位應(yīng)用百克瑞紗布換藥治療，治療組部位用愛康膚銀離子敷料聯(lián)合重組人表皮生長因子凝膠換藥治療，觀察比較兩組創(chuàng)面的愈合時間、愈合率、細菌培養(yǎng)陽性率的差異，并對受試者在治療期間的肝腎功能及有無不良反應(yīng)進行監(jiān)測。 結(jié)果 治療組較對照組的創(chuàng)面愈合時間縮短[（16.23±1.27）d vs（19.48±1.53）d]，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。 用藥后的第 7、14、21 天，治療組創(chuàng)面愈合率均顯著高于試驗組[（58.27±16.43）%vs （43.12±15.65）%，（88.47±11.76）%vs （65.23±12.45）%，（97.08±1.61）%vs （96.17±1.58）%]，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。兩組創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率在治療前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后7、14 d，治療組創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率均低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 結(jié)論 與臨床常規(guī)外用抗感染藥物百克瑞紗布相比，愛康膚銀離子敷料聯(lián)合重組人表皮生長因子凝膠可有效加速深Ⅱ度燒傷后殘余創(chuàng)面的愈合速度，明顯縮短創(chuàng)面愈合時間，減少創(chuàng)面細菌感染，且在治療過程中未見明顯不良反應(yīng)。

燒傷；愛康膚銀離子敷料；重組人表皮生長因子凝膠；殘余創(chuàng)面；愈合

深Ⅱ度燒傷愈合后，由于新生上皮菲薄不耐摩擦，加之真皮層內(nèi)殘留的皮脂腺、汗腺易被分泌物阻塞形成潴留性小囊皰，繼而感染、破潰、糜爛甚至融合成片，形成難以愈合的殘余創(chuàng)面。反復(fù)出現(xiàn)的殘余創(chuàng)面多伴有耐藥細菌的感染，一般的換藥處理難以治愈，給患者造成極大的痛苦和精神負擔。因此，盡快、有效地殺菌對治愈殘余創(chuàng)面具有重要的臨床意義。上海市長海醫(yī)院燒傷科2010年1月～2011年6月對就診的燒傷患者的深Ⅱ度殘余創(chuàng)面采用了愛康膚銀離子敷料聯(lián)合重組人表皮生長因子凝膠的治療措施。為探討此治療措施的具體療效，筆者采用同體對照研究的方法，選取32例患者進行臨床試驗，結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究具體納入標準為：2010年1月～2011年6月就診，均于燒傷后6 h內(nèi)來我院并接受系統(tǒng)診療，目前在肢體（非手、足）或軀干存在深Ⅱ度燒傷后殘余創(chuàng)面，面積≥3 cm×3 cm，持續(xù)時間≥30 d，細菌培養(yǎng)有陽性結(jié)果。排除有藥物過敏史、嚴重臟器功能不全、糖尿病病史及嚴重營養(yǎng)不良的患者。燒傷深度的評判根據(jù)目前燒傷界通用的“三度四分法”，且診斷必須由2名臨床經(jīng)驗豐富的燒傷科主治醫(yī)師同時作出意見一致的判斷方可確定。本研究按以上述篩選標準總共收入32例患者，男18例，女14例；年齡24～52歲，平均（37.62±18.54）歲；燒傷殘余創(chuàng)面面積 0.5%～5.0%TBSA，平均（3.32±2.85）%TBSA。

1.2 藥品來源

愛康膚銀離子敷料[國食藥監(jiān)械（進）字2003第3640685號]為英國百時美施貴寶Convatec公司提供；重組人表皮生長因子凝膠[國藥準字S20020112]由海南惠氏藥業(yè)有限公司提供；百克瑞殺菌紗布[國食藥監(jiān)械（準）字2005第36401528號]由上海高科生物工程有限公司提供。

1.3 治療方法

選用同體對照研究的方法，即先于患者體表選擇性狀均一、形狀較規(guī)則的殘余創(chuàng)面，將之盡可能地均分為二，以肢體近心端、偏右或偏內(nèi)側(cè)的創(chuàng)面定為Ⅰ號創(chuàng)面，與Ⅰ號創(chuàng)面相對方位的則定為Ⅱ號創(chuàng)面。按照統(tǒng)計學隨機雙盲分配原則，將Ⅰ、Ⅱ號創(chuàng)面分別分入治療組與對照組。每次換藥時，先去除所有外層敷料，然后以適量蒸餾水對整體創(chuàng)面進行洗浴，洗浴后以洗必泰紗布濕敷創(chuàng)面2 min，然后以等滲鹽水徹底洗盡殘留洗必泰并蘸干。治療組以重組人表皮生長因子凝膠均勻涂布后剪裁成合適大小的愛康膚銀離子敷料貼于創(chuàng)面，外以適當厚度的無菌紗布覆蓋并包扎固定。對照組同法清潔消毒后，以百克瑞殺菌紗布敷于創(chuàng)面，同法外覆相同厚度的無菌紗布并妥善固定。每2天進行一次徹底換藥，即先除去外層敷料，暫時保留最內(nèi)層藥用紗布并觀察其與創(chuàng)面的貼附情況及創(chuàng)周炎癥反應(yīng)，然后揭去最內(nèi)層藥用紗布并觀察創(chuàng)面愈合情況，然后以清水洗浴、洗必泰濕敷并蘸干創(chuàng)面，涂抹適量藥物后覆蓋新的最內(nèi)層藥用紗布，并以無菌紗布妥善包扎、固定。

1.4 評價方法

創(chuàng)面愈合百分率：于用藥后第7、14和21天徹底換藥時，分別觀察創(chuàng)面愈合情況，記錄并計算創(chuàng)面愈合百分率，具體公式：創(chuàng)面愈合百分率=（治療前殘余創(chuàng)面總面積-換藥時未愈創(chuàng)面面積）/治療前殘余創(chuàng)面總面積×100%。創(chuàng)面愈合時間：換藥時去除所有外敷料并以蒸餾水徹底沖洗創(chuàng)面后，觀察見殘余創(chuàng)面全部上皮化、無創(chuàng)基殘留的為創(chuàng)面完全愈合，并以此次換藥時間點為創(chuàng)面愈合時間，具體評判由燒傷?？?名主治以上職稱的醫(yī)師同時判定且意見完全一致為準。創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結(jié)果：在第一次換藥時（記為0時相點）、用藥后7 d及14 d徹底換藥時，一揭去最內(nèi)層敷料后立刻以無菌咽拭子迅速從殘余創(chuàng)面表面黏取適量的分泌物，送創(chuàng)面細菌培養(yǎng)并比較兩組創(chuàng)面的細菌培養(yǎng)結(jié)果。

1.5 監(jiān)測不良反應(yīng)

用藥期間每天查房時仔細問診并記錄患者有無出現(xiàn)不良反應(yīng)，同時分別在用藥前、用藥中及用藥后抽取受試者血樣送血象、肝、腎功能等化驗，并比較前后有無異常變化。

1.6 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計分析軟件選擇SPSS 16.0，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）來表示，計數(shù)資料則以百分比表示。殘余創(chuàng)面愈合時間及愈合率的組間比較用Wilcoxon秩和檢驗，而殘余創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率的組間比較則選擇Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 殘余創(chuàng)面愈合時間

經(jīng)過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，治療組殘余創(chuàng)面的愈合時間為（16.23±1.27）d，而對照組殘余創(chuàng)面的平均愈合時間為（19.48±1.53）d，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗，前者較后者明顯縮短，且兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 殘余創(chuàng)面愈合率

經(jīng)過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在采取不同的治療方案后的第7、14、21天，治療組的殘余創(chuàng)面愈合率均要明顯高于對照組水平，經(jīng)過Wilcoxon秩和檢驗，上述各時相點差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或P＜0.05）。見表1。

表1 兩組殘余創(chuàng)面愈合率及愈合時間比較（±s）

表1 兩組殘余創(chuàng)面愈合率及愈合時間比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.01，bP＜0.05

組別例數(shù)平均愈合時間（d）創(chuàng)面愈合率（%）7 d 14 d 21 d對照組治療組32 32 43.12±15.65 58.27±16.43a 65.23±12.45 88.47±11.76a 96.17±1.58 97.08±1.61b 19.48±1.53 16.23±1.27b

2.3 創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結(jié)果

選擇用藥前、用藥后7 d、14 d這3個時間點，在徹底換藥時分別取創(chuàng)面分泌物送細菌培養(yǎng)并計算各組各時間點的細菌培養(yǎng)陽性率，經(jīng)Log-rank檢驗發(fā)現(xiàn)，在用藥前，兩組創(chuàng)面分泌物的細菌培養(yǎng)陽性率差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；在用藥后7 d和14 d，治療組創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組殘余創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率比較

2.4 肝、腎功能檢驗情況及不良反應(yīng)

入選本次研究的所有患者在采用不同治療方案期間，每隔3 d進行1次定期的抽血化驗，評測肝腎功能有無出現(xiàn)與使用治療藥物相關(guān)的異常變化。僅在第1次換藥后有1例患者訴創(chuàng)面瘙癢感明顯，治療組與對照組均存在且無明顯差異，除去敷料后觀察未見異常，予以重新用藥、包扎，未予其他特殊處理，患者瘙癢感自行緩解，后續(xù)用藥無不適主訴。其他受試患者均未見不良反應(yīng)。

3 討論

燒傷后期殘余創(chuàng)面是臨床工作中經(jīng)常會遇到的問題，常常出現(xiàn)在深度創(chuàng)面植皮皮片的間隙、勉強自愈的深Ⅱ度創(chuàng)面、取皮較深的供皮區(qū)，尤其是曾有繼發(fā)感染者[1]，多表現(xiàn)為斑點狀蟲蝕樣小潰瘍，或是先形成小水皰，破潰后成為糜爛面，常融合成片并向周圍擴展。殘余創(chuàng)面不僅嚴重影響患者日常生活質(zhì)量，更給患者及家屬造成巨大的經(jīng)濟壓力。臨床上針對殘余創(chuàng)面的傳統(tǒng)治療方法是洗浴后涂抹抗菌藥物并加強外敷料的更換，但效果并不理想，究其原因在于：①較深的深Ⅱ度創(chuàng)面勉強自愈，新生上皮極為菲薄，壓力承受性、耐磨性均很差，稍遇損傷即破潰，不易愈合；②反復(fù)出現(xiàn)的殘余創(chuàng)面多為老化、水腫的肉芽組織，基底形成堅硬的纖維板，影響靜脈回流與血液供應(yīng)，不利于創(chuàng)面愈合；③由于創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，滲出物增多，為微生物的生長繁殖提供了便利條件，極大地增加了殘余創(chuàng)面感染的幾率，形成惡性循環(huán)，導致創(chuàng)面常伴有銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），單純應(yīng)用抗菌藥物一般難以治愈，必須高效抗感染與強效促愈合雙管齊下才能達到較為理想的結(jié)果。

百克瑞紗布的主要成分為溶葡萄球菌酶，雖然對金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、白色念珠菌等均有較好的抗菌能力，但并無促進創(chuàng)面愈合的作用。盛志勇等[2]認為，一些慢性難愈性創(chuàng)面之所以經(jīng)久不愈，其主要原因有兩個方面，一方面是殘余創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)匱乏，缺乏內(nèi)源性生長因子的釋放與刺激作用，另一方面原因在于殘余創(chuàng)面的組織修復(fù)細胞（如上皮細胞、成纖維細胞等）長期處于一種“休眠”狀態(tài)，其細胞膜上生長因子受體持續(xù)處于“下調(diào)”狀態(tài)。重組人表皮生長因子凝膠為外用的重組人表皮生長因子（rhEGF），可促進機體皮膚創(chuàng)面組織修復(fù)過程中必需的DNA、RNA和羥脯氨酸的加速合成，從而加快創(chuàng)面肉芽組織的生成與上皮細胞的增殖，從而有效縮短創(chuàng)面的愈合時間。另外，愛康膚銀離子敷料是一種Ag+與活性銀相結(jié)合的全新銀形態(tài)[3]，有效避免了傳統(tǒng)銀離子制劑（如磺胺嘧啶銀霜等）常與血漿中的蛋白質(zhì)、Cl-等結(jié)合發(fā)生反應(yīng)而沉淀，導致銀離子的抗菌能力發(fā)揮嚴重受限的弊端。研究證明，愛康膚銀離子敷料貼附于創(chuàng)面時，能持續(xù)釋放一定濃度的動態(tài)活性銀，從而在一定時間窗內(nèi)維持強效且持久的殺菌濃度[4]。愛康膚銀離子敷料聯(lián)合重組人表皮生長因子處理燒傷殘余創(chuàng)面的方案，既能有效控制創(chuàng)面感染又能顯著促進創(chuàng)面愈合，效果相得益彰。

本研究通過對32例深Ⅱ度燒傷后出現(xiàn)殘余創(chuàng)面的患者在接受了不同用藥方案治療后創(chuàng)面情況的觀察，比較了其殘余創(chuàng)面的愈合百分率、殘余創(chuàng)面愈合時間及細菌培養(yǎng)陽性率等指標的組間差異，同時監(jiān)測受試患者在用藥期間有無肝腎功能異常及相關(guān)不良反應(yīng)，筆者發(fā)現(xiàn)，愛康膚銀離子敷料聯(lián)合重組人表皮生長因子的用藥方案，可有效加速處理深Ⅱ度燒傷后殘余創(chuàng)面的愈合速度，縮短殘余創(chuàng)面愈合時間，同時顯著控制感染發(fā)生，而且在用藥過程中絕大多數(shù)受試者未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。

綜上所述，愛康膚銀離子敷料聯(lián)合重組人表皮生長因子處理燒傷殘余創(chuàng)面的方案，值得進一步加以推廣應(yīng)用。

[1]黎介壽.整形與燒傷外科卷：手術(shù)學全集[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：1200.

[2]盛志勇，郭振榮.燒傷學臨床新視野[M].北京：清華大學出版社，2005：255-256.

[3]Tredget EE，Shankowsk HA，Groeneveld A，et al.A matched-pair，randomized study evaluating the efficacy and safety of Acti-coat silver coated dressing for the treatment of burn wounds [J].J Burn Crriver dressing，1998，19：531-537.

[4]周潘宇，夏照帆，賁道鋒，等.愛康膚銀離子敷料在小兒淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的臨床醫(yī)用[J].第二軍醫(yī)大學學報，2011，32（12）：1321-1323.

Observation of clinical efficacy of Ai Kang Fu Ag+dressings combined with recombinant human epidermal growth factor gel to treat deepⅡburn residual wounds

YAN Yin1HUANG Guoyu1WANG Hongwei1CHEN Gang1DING Wenxia1ZHOU Panyu2▲
1.Department of Burns and Plastic Surgery,the 413d Hospital of Navy of Zhoushan City,Zhejiang Province,Zhoushan 316000,China;2.Department of Burns,Changhai Hospital of Shanghai City,Shanghai 200433,China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of Ai Kang Fu Ag+dressings combined with recombinant human epidermal growth factor gel deep to treat second degree burn residual wounds.MethodsBy using same body comparison,select the inclusion criteria of residual wounds from the 32 patients and divided them into two groups in average.After same time same method of debridement,the control group was treated with Baikerui gauze dressing,the treatment group was treated with Ai Kang Fu Ag+dressings combined with recombinant human epidermal growth factor gel.The differences of healing time,healing rate,bacterial culture-positive rate between two groups were observed and compared.The liver and kidney function and the presence of adverse reactions were monitored during the treatment.ResultsThe wound healing time of treatment group decreased compared with the control group[(16.23±1.27)d vs(19.48±1.53)d],the difference was statistically significant(P＜0.05).After administration of the first 7 d,14 d and 21 d,the wound healing of treatment group was significantly higher than the control group[(58.27±16.43)%vs(43.12±15.65)%,(88.47±11.76)%vs(65.23±12.45)%,(97.08±1.61)%vs(96.17±1.58)%],and the difference between the two groups were statistically significant(P ＜ 0.05).The positive rate of the two groups of wound bacterial culture had no difference (P＞0.05),7 d,14 d after treatment the treatment group wound bacterial culture positive rate was lower than the control group,and there were significant differences(P＜0.05).ConclusionCompared with clinical practice topical anti-infectives Bairuike gauze,Ai Kang Fu Ag+dressings combined with recombinant human epidermal growth factor gel can effectively increase the speed of the healing of deepⅡburn residual wounds.It significantly shortened the wound healing time,reduced wound bacterial infection,and has no significant adverse reactions during treatment.

Burns;Ai Kang Fu Ag+dressings;Recombinant human epidermal growth factor gel;Residual wound;Healing

R644

A

1673-7210（2012）08（c）-0035-03

▲通訊作者

2012-04-27 本文編輯：郝明明）