鄒紅艷，王細林，王 箭，彭南妮 (深圳市第五人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，廣東 深圳 518000)

鄒紅艷，王細林，王 箭，彭南妮 (深圳市第五人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，廣東 深圳 518000)

目的：探討宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device，IUD)是否增加盆腔粘連及輸卵管阻塞風(fēng)險，在體外受精-胚胎移植(In vitro fertilisation and embryo transplantation，IVF-ET)助孕患者中，IUD是否會影響IVF-ET結(jié)局。方法：回顧性分析2009年1月至2011年6月間行IVF/ICSI-ET助孕患者，A組(未避孕組)，610周期；B組(安全套避孕)，430周期；C組(IUD組)，276周期。分析3組不孕病因差異及放置IUD時間長短對IVF-ET結(jié)局是否有影響。結(jié)果：IUD組不孕患者中，盆腔粘連及輸卵管阻塞因素比例顯著升高，放置IUD半年以上者，子宮內(nèi)膜厚度及臨床妊娠率逐漸下降，子宮內(nèi)膜厚度明顯低于放置半年以內(nèi)者。結(jié)論：放置IUD可影響子宮內(nèi)膜容受性，放置半年以內(nèi)子宮內(nèi)膜厚度無明顯改變，放置半年以上者與未避孕組比較，IVF-ET臨床妊娠率顯著性下降，可能與輸卵管炎癥增加或積水形成，子宮內(nèi)膜變薄導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降有關(guān)。

宮內(nèi)節(jié)育器；體外培養(yǎng)-胚胎移植；子宮內(nèi)膜容受性

宮內(nèi)節(jié)育器(Intrauterine device，IUD)是一種安全、有效、簡便、可逆的避孕工具。我國約70%婦女選用IUD作為避孕方法。其種類分為惰性宮內(nèi)節(jié)育器與活性宮內(nèi)節(jié)育器[1]。IUD在子宮內(nèi)是異物，機械性刺激、損傷子宮內(nèi)膜，不抑制排卵，不影響女性內(nèi)分泌系統(tǒng)，避免了藥物避孕的不良反應(yīng)，且避孕效果優(yōu)于避孕套等。IUD簡單、方便且為可逆，是否不影響女性以后的妊娠呢？在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)不少不孕患者既往有IUD放置史。本研究旨在探討放置IUD與女性不孕病因相關(guān)性，以及放置時間長短是否會影響體外受精-胚胎移植(In vitro fertilisation and embryo transplantation，IVF-ET)助孕結(jié)局。

1 對象與方法

1.1對象

2009年1月至2011年6月間，選取采用長方案超排，行IVF-ET或ICSI助孕患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并卵巢低反應(yīng)、子宮畸形、Ⅲ期以上子宮內(nèi)膜異位癥、合并子宮粘膜下肌瘤、男方梗阻性無精癥。 A組：未避孕組， 610周期； B組：安全套避孕史， 430周期；C組：IUD組 ， 276周期。

1.2方法

1.2.1 控制性超排卵方案 從上一月經(jīng)周期黃體中期開始用GnRH-a (達菲林)1.25mg降調(diào)，降調(diào)理想后(E2<50pg/ml, FSH、LH均<3mIu/ml，內(nèi)膜≤5mm)，使用r-FSH/HMG刺激卵泡生長，用量根據(jù)卵巢反應(yīng)進行個體化調(diào)整，當(dāng)≥2個卵泡直徑超過18mm時，注射HCG(艾澤250μg)。當(dāng)日，B超測量子宮矢狀面上前后壁肌層與內(nèi)膜交界回聲間的雙層子宮內(nèi)膜最大距離即為子宮內(nèi)膜厚度。

1.2.2 IVF/ICSI-ET HCG注射后36h經(jīng)陰道超聲取卵，根據(jù)適應(yīng)證，常規(guī)IVF/ICSI操作，胚胎培養(yǎng)，取卵后72h行胚胎移植，取卵后給予黃體支持。

1.2.3 妊娠診斷 胚胎移植后2周留晨尿測尿HCG，陽性為生化妊娠，移植后4周B超檢查，見妊娠囊者確診為臨床妊娠。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1各組間助孕前情況比較

各組間患者年齡、不孕年限、原發(fā)、繼發(fā)不孕比例無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。3組不孕原因分析中，IUD組盆腔輸卵管因素比例明顯增加，較其他兩組有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)(表1)。

2.2各組超排及體外受精情況比較

各組GnRH-a用量、用藥天數(shù)、HCG日E2水平、獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但超排卵過程中，出現(xiàn)輸卵管積水的機率，IUD組明顯增加，與其他兩組比較，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)(表2)。

2.3放置IUD時間長短與移植日子宮內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率比較

放置IUD半年內(nèi)患者，其移植日子宮內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率與未避孕組相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但與放置IUD>半年患者相比，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)(表3)。

表1 各組助孕前基本情況比較

表3 放置IUD時間長短與移植日子宮內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率比較

注：<半年組與及未避孕組相比，無統(tǒng)計學(xué)差異，但與其他各組間比較，*P<0.05。

3 討 論

IUD為可逆性避孕措施，為生育婦女提供了最佳避孕方法選擇，大部分婦女取環(huán)后能順利再次妊娠，避免了藥物避孕的不良反應(yīng)，且效果優(yōu)于避孕套。上環(huán)的時間可選擇：①月經(jīng)干凈3～7d。②人流術(shù)后。③剖宮后半年或順產(chǎn)42d后。臨床工作中發(fā)現(xiàn)一部分不孕患者既往有上環(huán)史，合并輸卵管阻塞、積水，分析可能與無菌操作不嚴(yán)，子宮內(nèi)膜機械性損傷，局部抵抗上行性感染能力下降有關(guān)。

有研究者通過動物實驗，將雌性大鼠雙子宮一側(cè)放置宮內(nèi)節(jié)育器(惰性IUD)，另一側(cè)為對照組，結(jié)果放置IUD側(cè)子宮角濕重增加，子宮內(nèi)膜胞漿雌激素受體(ER)含量比對照組高，而孕激素受體(PR)含量低于對照組。放置IUD<1年，這種變化較>1年者更加明顯。毛細血管變化：宮內(nèi)短期放置IUD后，環(huán)的邊緣部位毛細血管增加，管徑增粗，單位時間內(nèi)通過流區(qū)血流量增多，子宮內(nèi)膜血供良好，細胞活動功能旺盛，提示子宮內(nèi)膜容受性改善，而長期放環(huán)則作用相反，血流減少[2]。子宮內(nèi)膜的厚度是衡量子宮內(nèi)膜容受性的重要指標(biāo)之一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)圍排卵期子宮內(nèi)膜厚度小于某一數(shù)值時，妊娠的可能性為零。該臨界值文獻報到差異較大，為5～8mm[3-5]，而內(nèi)膜適宜著床的厚度經(jīng)Issacs采用相關(guān)工作特征曲線分析，最適宜范圍是9～11mm。本結(jié)果表明，既往IUD放置史，使盆腔輸卵管阻塞不孕因素增加，IVF-ET超排卵過程中，出現(xiàn)輸卵管積水的機率增加，上環(huán)時間長短對子宮內(nèi)膜厚度和臨床妊娠率有不同影響。放置半年以內(nèi)，子宮內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率與未避孕組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，而與>半年以上各組比較，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

綜上所述，放置IUD增加盆腔粘連及輸卵管因素不孕風(fēng)險，但短期放置IUD，其IVF-ET子宮內(nèi)膜容受性不會下降，是否有改善，還需進一步研究，但此類患者IVF-ET助孕結(jié)局明顯優(yōu)于放置IUD半年以上者。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：364-365.

[2]錢祖淇，張克憬.中西醫(yī)結(jié)合診療子宮發(fā)育不良不孕癥的進展[J].生殖與避孕，2004，24(3)：6-8.

[3]Leibovitz Z，Grinin V，Rabia R，et al.Assessment of endometrial receptivity for gestation in patients undergoing in virto fertilization,using endometrial thickness and the endometriu yometrium relative edhogenicity coefficient[J].Ultrasound Obstet Gynecol，1999，14：194-199.

[4]Abdalla H I，Brooks A A，Johnson I R，et al.Endometrial thickness: A predictor of implantation in ovary recipients[J].Hum Reprod，1994，9：362-365.

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10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.07.006

R169.41；R714

A

1673-1409(2012)07-R013-03

2012-03-28

鄒紅艷(1969-)，女，湖南常德人，副主任醫(yī)師，主要從事生殖醫(yī)學(xué)臨床工作。

[編輯] 一 凡