晚期癌癥病人大多全身極度衰竭，每天需從靜脈補充必需的營養(yǎng)物質(zhì)及進行各種必需的治療，而長期的化療及營養(yǎng)不良給外周靜脈穿刺帶來一定的難度。癌癥病人進入晚期治愈的可能性很小，護理的重點應放在滿足病人的需要，尤其是提高舒適度的需要上[1，2]。采取鎖骨下靜脈置管輸液，保證了治療措施的實施及營養(yǎng)的補充，并減少了輸液對病人日常生活的影響，能最大限度地減輕反復穿刺帶給病人的痛苦，使病人樂意接受和配合輸液，提高了病人的舒適度[2]和對治療的滿意度，同時還減輕了護士工作量。我科從2006年以來將鎖骨下靜脈置管應用于晚期癌癥病人，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2008年2月—2009年8月住院的晚期癌癥病人126例，未進行鎖骨下靜脈穿刺的62例病人為常規(guī)組，實施鎖骨下靜脈穿刺的64例病人為深靜脈組。常規(guī)組病人中肺癌32例，肝癌15例，胃癌11例，其他4例；女15例，男47例；年齡32歲～83歲，平均62.43歲；輸液總次數(shù)為892次。深靜脈組病人中肺癌35例，肝癌12例，胃癌5例，其他12例；女12例，男52例；年齡30歲～84歲，平均61.12歲；置管時間7d～134d；輸液總次數(shù)為910次。

1.2 方法

1.2.1 護理 常規(guī)組：病人使用頭皮鋼針或套管針外周淺靜脈輸液，給予常規(guī)護理。深靜脈組：病人行鎖骨下靜脈穿刺，按照常規(guī)操作程序進行。使用BD公司單腔中心靜脈導管，肝素帽連接輸液，局部使用一次性換藥貼覆蓋。嚴格無菌操作，每次輸液前消毒肝素帽，用生理鹽水5mL～10mL脈沖式?jīng)_管，將輸液器頭皮針刺入肝素帽，妥善固定，根據(jù)輸液量、藥物性質(zhì)及病人的心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，同時對病人及家屬做好解釋工作，不擅自調(diào)整輸液速度。加強巡視和病情觀察。連續(xù)輸液者24h更換1次輸液器。非連續(xù)輸液者在輸完后先注入生理鹽水5 mL～10mL，脈沖式?jīng)_管，后用肝素溶液（肝素12 500U＋生理鹽水250mL）3mL～5mL自肝素帽處緩慢注入，正壓封管。術后每日觀察局部和全身情況[3]；肝素帽每周更換1次、穿刺局部2d或3d換藥1次。建立登記本統(tǒng)計因?qū)Ч芄收蠈е碌闹委熗瓿刹豁樌闆r，護理人員對兩組病人輸液過程發(fā)生的問題、處理及結果隨時記錄。每周統(tǒng)計1次，如滴數(shù)減慢、穿刺處不適、導管堵塞經(jīng)一次處理恢復正常為導管輕度故障；針眼滲液、周圍紅腫、感染、導管堵塞等經(jīng)處理仍能繼續(xù)輸液，但需要針對問題需增加護理時間為導管中度故障；各種原因?qū)е掳喂芑虬吾槥閷Ч苤囟裙收?，從而統(tǒng)計出因?qū)Ч芄收鲜沟弥委熗瓿刹豁樌拇螖?shù)。

1.2.2 評價指標 對晚期癌癥病人兩種輸液方式的治療完成情況、病人滿意度兩方面進行比較。通過查閱輸液卡和護理記錄單獲得治療完成情況信息，分為順利和不順利，在超出輸液計劃時間的30min內(nèi)完成，無再次穿刺史的為順利，超出30min或有再次穿刺史為不順利。病人滿意度通過問卷調(diào)查，內(nèi)容包括輸液方式對病人心理感受、身體舒適度和對日常生活的影響，分為滿意、基本滿意、不滿意3個等級。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 將深靜脈穿刺治療組與常規(guī)穿刺治療組的治療完成情況和輸液滿意度分別進行對比分析，采用卡方檢驗，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果（見表1、表2）

表1 兩組病人治療完成情況 次（%）

表2 兩組病人輸液滿意度情況

3 討論

靜脈輸液是治療危重病人的主要手段，特別對晚期癌癥病人的治療和化療。晚期癌癥病人輸液時間長，化療次數(shù)多，常抽血化驗，反復多次的靜脈穿刺增加了病人的痛苦，又因病人本身的體質(zhì)及疾病的原因，如肥胖、過瘦、肢體水腫等導致血管穿刺困難，病人因此不愿輸液，不配合治療，常常使治療延誤。

3.1 外周淺靜脈給藥穿刺成功率低 套管針平均留置時間僅為3d～5d，頭皮鋼針只有數(shù)小時。深靜脈穿刺給藥時，上腔靜脈管腔粗、血流量大可減輕刺激性物質(zhì)對血管的刺激，能充分保證治療及營養(yǎng)物質(zhì)供給，對提高機體抵抗力、維持生命發(fā)揮了重要作用，有效保證了輸液治療順利進行，平均留置時間可達15d～30d。鎖骨下靜脈穿刺術后給予常規(guī)導管維護，使導管留置時間更長，減少了對四肢淺靜脈反復穿刺和肢體束縛，減輕了病人的痛苦和心理負擔，對病人日常生活影響小，病人樂于接受和配合治療。這也是在對病人進行深靜脈穿刺治療后滿意度明顯提高的主要原因。

3.2 深靜脈組出現(xiàn)導管故障次數(shù)明顯少于常規(guī)組 常規(guī)組出現(xiàn)的問題主要是穿刺部位滲出、腫脹、疼痛、發(fā)紅、針頭脫出等，原因與藥物刺激性大、血管條件差、病人動了針頭有關，處理大多為重新穿刺。深靜脈組出現(xiàn)的問題中，滴速減慢占多數(shù)，有滲液、堵管、針眼發(fā)紅，均經(jīng)處理恢復正常。處理也相對簡單，滲液與輸液管接頭不合、導管破裂有關，前者所致者更換輸液器，后者考慮拔管；滴速減慢與導管扭曲、體位改變及輸液器排氣針不暢有關。排除以上因素后考慮是否因血液反流致針頭部分堵塞，更換針頭即可。穿刺處疼痛與感染有關，如針眼處發(fā)紅需加強換藥可恢復正常，如周圍紅腫有膿性分泌物、病人體溫升高就必須拔管；導管阻塞與置管時間、停止輸液時間過長、胸膜腔內(nèi)壓增高血液反流至導管、封管操作不當?shù)扔嘘P[4]。本組病人在護理中注意固定好導管，不扭曲，不反折，輸液前后給予生理鹽水脈沖式?jīng)_管，遇到回血，立即采用生理鹽水緩慢推入，輸液畢使用肝素液正壓封管，邊推邊拔出針頭，使導管內(nèi)充滿封管液，防止血液回流和血栓形成。本組輸液中若發(fā)生堵管，用注射器抽取5mL生理鹽水進行抽吸，忌推注，效果不佳旋開肝素帽直接連接導管抽吸，抽出血液再緩慢推注生理鹽水，來回反復幾次后導管通暢。導管脫出，與病人躁動及導管固定不良有關。因此在置管后妥善固定并做好標記，輸液完畢固定好導管，防止下床活動時導管外移。64例病人均未發(fā)生導管脫出。

3.3 心理護理和健康教育 根據(jù)病人性格、職業(yè)、文化程度簡單地介紹穿刺經(jīng)過，給予善意的勸導，讓病人了解穿刺的必要性，向病人介紹穿刺者的技術水平比較高，并介紹成功的病例，現(xiàn)身說教穿刺中的親身體驗和感受，會起到意想不到的效果。穿刺時護士長或1名病人熟悉的護士在旁隨時提供幫助，教病人在置管時應怎樣配合，解除恐懼和顧慮，并適時給有益的暗示，使病人能輕松順利度過穿刺關。置管后告知病人需要共同維護導管使其保持正常狀態(tài)[5]。平時保持穿刺局部清潔干燥，防止污染，護士會定時換藥和換肝素帽。每次輸液完后，護士會封管以保持導管通暢。不要對導管過度牽拉或使導管打折扭曲，置管側肢體不要做劇烈運動，以免導管脫出。注意在用力大便或咳嗽后，觀察導管有無回血，若管內(nèi)有回血應及時通知護士沖管，防止堵管。遇到導管異?；蛏眢w不適應及時與醫(yī)師聯(lián)系[6]。

4 小結

鎖骨下靜脈穿刺置管解決了臨床對于晚期癌癥病人護理工作中的一些難題，管道易固定、易消毒護理、不易被污染，不影響病人頸部及四肢活動，減輕了病人因反復外周靜脈穿刺的痛苦。可以建立通暢的靜脈通道，以便注入的高滲液體及化療藥物可很快被稀釋、減小藥物對血管壁的刺激性，病人易于接受。通過熟練掌握穿刺后護理、及時排除常見問題以及適當?shù)男睦碜o理和健康教育，還可以進一步提高病人的舒適度和滿意度，臨床效果滿意，而且在一定程度上減輕了護士的工作量，值得臨床推廣使用。

[1] 楊麗娜，閻淑芳，張文博.舒適護理對癌癥晚期病人生活質(zhì)量影響的研究[J].護理研究，2008，22（11B）：2931－2932.

[2] 秦顯美.護理干預對晚期癌癥患者舒適度的影響[J].醫(yī)學理論與實踐，2008，21（9）：1093－1094.

[3] 孫雪琴，何續(xù)遜，朱寒貧.腫瘤患者經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管伴發(fā)感染的相關因素分析[J].臨床腫瘤學雜志，2009，14（3）：249－250.

[4] 李寶娟，席聯(lián)，陳涪容.鎖骨下靜脈置管護理27例[J].職業(yè)衛(wèi)生與病傷，2007，22（2）：163－164.

[5] 曲瑞敏，谷玉萍，劉尚蘭.鎖骨下靜脈置管自護知識指導卡的應用[J].齊魯護理雜志，2009，15（5）：27.

[6] 張麗玲，河文峰，李思逸，等.兩種靜脈穿刺手法的臨床療效觀察[J].全科護理，2011，9（6B）：1516－1517.