朱文駿，丁亮華，孫曉亮，何雙華

(常州市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇常州213003)

近年來我國結核病患者數量明顯上升，脊柱結核發(fā)病人數也呈明顯上升趨勢，其中以胸、腰椎結核發(fā)病率最高，常導致胸、腰段脊柱失穩(wěn)、后凸畸形及不同程度脊髓神經功能損傷等并發(fā)癥［1］。一期手術穩(wěn)定脊柱及病灶清除，已越來越受到重視［2］。我院2005年2月至2010年2月采用一期前路病灶清除、自體骨椎間植骨和后路椎弓根螺釘系統內固定治療胸、腰椎結核患者20例，效果滿意，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本組20例患者中，男10例，女10例，年齡41～64歲，平均48歲，病程3個月～3年。病變部位:胸椎6例，胸腰椎8例，腰椎6例。所有病例均有不同程度的胸、腰背部疼痛和胸、腰椎后凸畸形，其中10例患者伴乏力、低熱，6例患者有不同程度的脊髓神經功能損傷表現。1例胸腰段多節(jié)段結核并后凸畸形患者主要表現為雙側小腿皮膚麻木、無力。術前脊髓神經功能ASIA分級:B級1例，C級3例，D級5例，E級11例。血沉10～80 mm/h，平均65 mm/h，其中正常8例，升高12例。所有患者術前常規(guī)行X線、CT和MRI檢查，主要表現為椎體不穩(wěn)，椎間隙狹窄或消失，病變椎體骨質破壞、椎體塌陷或死骨形成，多伴有椎旁膿腫或腰大肌膿腫。

1.2 術前準備

術前予異煙肼(INH)300 mg、利福平(RFP)450 mg、乙胺丁醇(EMB)750 mg口服，鏈霉素(SM)750 mg肌肉注射，1次/d，聯合強化用藥2～4周，待結核中毒癥狀明顯減輕或較輕、血沉小于60 mm/h后實施手術。

1.3 手術方法

氣管插管全麻，根據術前影像所示椎體破壞和死骨的位置、膿腫的范圍、相鄰臟器有否粘連選擇手術入路:胸椎選胸后外側切口截肋進胸;胸腰椎選胸腰后外側切口進胸和腹膜后間隙;腰椎選后外側切口進腹膜后間隙。充分顯露病椎及上下健康椎體，縫扎橫過膿腫壁或椎體的血管，切開膿腫，徹底清除其內的膿液、結核肉芽腫組織、死骨，鑿除病變部分椎體至健康骨外觀，對病灶潰入椎管者打開椎管，徹底清除其內的病變組織，反復局部沖洗。切除支點椎體與殘留健康椎體之間的椎間盤，以上下健康椎體為標志，后路經椎弓根途徑置入椎弓根螺釘，借椎弓根系統行前路撐開并椎間植骨融合、矯正后凸畸形。根據缺損長度取自體髂骨或所截肋骨捆綁植入缺損區(qū)，借內固定系統加壓植骨塊，局部置入鏈霉素1.5 g粉劑涂布于病灶;放置胸腔閉式引流管或腹膜后負壓引流管，關閉切口。

1.4 術后處理

術后臥床4周，后2周在床上進行四肢功能鍛煉，常規(guī)給予抗生素、營養(yǎng)和支持治療，繼續(xù)四聯抗結核治療。術后2～3天復查胸部X線片，若肺膨脹良好，無胸腔積液(氣)，則拔除胸腔引流管，或拔除腹膜后負壓引流管。術后4周可在支具保護下進行負重行走訓練。術后3個月內每月復查血沉、肝腎功能;以后每3個月復查1次，以了解抗結核藥物的毒副反應，并隨時調整抗結核藥物的劑量，必要時行X線片、B超或局部CT檢查。

計算20例胸腰椎結核患者術前、術后1周及末次隨訪時Cobb角。

1.5 統計學方法

2 結果

本組病例手術時間150～240 min，平均180 min;出血量350～750 ml，平均500 ml。術中及住院期間無死亡及嚴重并發(fā)癥發(fā)生。見表1。術后定期復查血常規(guī)、血沉、肝腎功能和脊柱X線片。全部患者均獲隨訪，時間10個月～3年，平均15個月。所有患者無結核中毒癥狀，下肢疼痛、麻木、乏力明顯緩解。脊柱后凸畸形均得到不同程度矯正。所有病例未發(fā)現內固定松動、斷裂，植骨均獲融合，植骨愈合時間3～10個月，平均6個月。術后并發(fā)手術切口感染形成慢性竇道1例，經行竇道清除術后痊愈?；颊呱窠浌δ芫懈纳啤＝y計學分析術前、術后1周及末次隨訪時后凸Cobb角的±s，術后1周與術前比較，差異有統計學意義(P＜0.05);而末次隨訪與術后1周比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。術后所有病例末次隨訪時脊髓神經功能ASIA分級:C級1例，D級2例，E級17例。

表1 20例胸腰椎結核患者手術前后Cobb角度的變化Fig 1 Changes of Cobb on thoracic-lumbar spinal tuberculosis after operation ±s

表1 20例胸腰椎結核患者手術前后Cobb角度的變化Fig 1 Changes of Cobb on thoracic-lumbar spinal tuberculosis after operation ±s

a:P ＜0.05，與術前比較

病變部位 n 術前 術后1 23.2 ±3.2胸腰段 8 36.5 ±7.2 12.5 ±2.2a 14.0 ±3.0腰椎 6 27.6 ±8.4 4.5 ±2.4a周 末次隨訪胸椎 6 46.1 ±8.0 21.5 ±3.0a 6.0 ±2.6

3 討論

根據癥狀、體征和影像學表現，典型脊柱結核病例診斷不難。本研究所有病例術后病理學檢查均支持脊柱結核的診斷。

近10多年來骨關節(jié)結核發(fā)病率有明顯增加趨勢，脊柱結核約占全身骨關節(jié)結核的60%［3］。病灶徹底清除及脊柱穩(wěn)定性的一期重建在脊柱結核的外科治療中越來越受到重視［4］。近年來，隨著內固定器械的發(fā)展應用，一些學者主張在清除病灶的同時應用脊柱內固定可取得滿意療效［5］。

目前治療脊柱結核最為推崇的術式為一期前路病灶清除、植骨融合、后路內固定術。脊柱結核的手術適應證為① 有較大的寒性膿腫、經久不愈的竇道、較大的死骨、較大空洞特別是空洞壁硬化者;②脊髓或馬尾、神經根受壓者;③ 脊柱畸形及不穩(wěn)定者;④ 耐藥或耐多藥者;⑤ 未治愈或復發(fā)病例;⑥穿刺活檢仍無法確診，不能排除腫瘤者。手術策略:清晰顯露，直視下操作;確認并徹底清除結核病灶;合理重建脊柱穩(wěn)定性，恢復脊髓功能。以往的手術方式多選擇單獨病灶清除或病灶清除加單純植骨融合術，但老年患者由于臥床時間長、并發(fā)癥多，植骨融合率低，病死率高。結核病灶多發(fā)生在椎體及椎間隙，而椎弓根及附件的結核較為少見。前路手術視野開闊，便于直視下操作，能夠徹底清除病灶，解除脊髓的壓迫，促進神經功能的恢復。脊柱結核引起的神經損害絕大多數為外源性壓迫所致，屬于慢性過程，一旦壓迫因素去除，神經功能絕大部分可以恢復。本組病例術前與術后脊髓神經功能ASIA分級情況也證實了這一點。病灶清除后可方便地在上、下正常椎體及有血運的骨質間行大塊髂骨或肋骨支撐植骨，這正是前路手術的優(yōu)點。過去認為在脊柱結核的感染病灶區(qū)植入內固定物，會產生異物反應、炎癥反應的傳統理論，現在也已被顛覆［6］。Ha等［7］的研究表明，鈦合金生物相容性好，結核桿菌對金屬異物的親和力小，對內置物黏附性較小，產生的生物膜既小又薄，為結核病灶中使用內固定提供了理論基礎。椎弓根內固定系統的植入，無疑為后凸畸形的矯正、脊柱術后穩(wěn)定性的即刻獲得及植骨融合的成功提供了重要的保證。Zhao等［8］對40例脊柱結核患者采用一期前路結核病灶清除加植骨內固定手術，神經功能改善優(yōu)良率達92%，術后1年植骨融合率為72.5%，2年達到90%，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。我們認為病變椎體部分切除、植骨、內固定術，病灶清除徹底，病椎骨融合快，復發(fā)率低，患者臥床時間短，縮短了脊柱結核的療程，一期前路病灶清除、植骨融合和后路內固定，是治療脊柱結核的有效術式。采用后路椎弓根螺釘內固定，具有更強的抗旋轉、抗屈曲能力，符合脊柱生理載荷，能有效維持椎間穩(wěn)定性，使病椎得到有效休息，消除張力對植骨融合的不利影響，為植骨創(chuàng)造良好的內環(huán)境，有利于植骨融合，融合率高，可矯正畸形和阻止畸形的進一步發(fā)展。通過對本組病例術前與術后的Cobb角度變化的分析和比較，兩者差異具有統計學意義。這正是使用內固定的優(yōu)點。

植骨融合術及內固定應用均是以結核病灶清除術為基礎進行的。徹底清除病灶是治療脊柱結核的關鍵步驟之一。手術時要充分引流膿液，清除壞死組織直到創(chuàng)面點狀出血，并擦拭膿腫壁、加壓沖洗創(chuàng)面才能徹底清除病灶。術前通過X線片、CT、MRI判斷病灶范圍及累及程度，術中透視準確定位病變部位，充分顯露病灶，耐心細致搔刮膿腫壁、竇道，徹底清除膿液、干酪樣物質、死骨、壞死的椎間盤組織及結核性肉芽組織，特別是潛在性病灶。注意消滅死腔及徹底止血，避免血腫形成，以免成為術后復發(fā)的根源。只有病灶清除徹底，才能提高治愈率，保證骨性愈合。

對于胸、腰椎結核，我們認為前路手術能夠徹底全面清除結核病灶。關于內固定，有的學者主張前路內固定，有的主張后路內固定，這方面國內存在爭議。馬遠征［9］通過對181例胸腰椎結核患者的平均37個月(22～72個月)的隨訪證明，不同手術入路病灶清除結合后路固定在矯正后凸畸形及維持矯形方面要優(yōu)于前路固定。我們傾向于后路內固定，因為前路內固定要顯露除病椎以外的正常椎體，創(chuàng)傷出血多，而椎弓根螺釘內固定技術目前開展得比較成熟。多發(fā)病灶選擇固定時應限于中央病灶，盡可能保留脊柱的運動單位。其次，椎體結核病灶切除后如有2/3殘留椎體，則可作為普通長度椎弓根螺釘的固定椎，不必將固定范圍擴大到病椎上下的正常椎體。如果病變只累及椎體而未累及椎弓根，在該病椎上盡可能應用短椎弓根螺釘固定，與以前我們對類似的病椎不采取任何固定相比，增加了固定強度。

綜上所述，經一期前路病灶清除、植骨和后路內固定術治療脊柱結核能徹底清除結核病灶，可對脊髓及神經根徹底進行減壓，促進脊髓及神經功能恢復，矯正脊柱后凸畸形，促進植骨融合，同時術前及術后進行有效的抗結核藥物治療才能治愈脊柱結核。

［1］李承球.脊柱結核的診斷和治療進展［J］.頸肩痛雜志，1999，20(2):161 －163.

［2］張光鉑，吳啟秋，關驊，等.脊柱結核病學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:177－210.

［3］吳啟秋.淺談目前脊柱結核的診斷與治療［J］.中國脊柱脊髓雜志，2002，12(4):245 －246.

［4］王哲，羅卓荊，李興奎，等.一期前路病灶清除植骨融合內固定治療腰骶椎結核［J］.中國脊柱脊髓雜志，2006，16(12):893－896.

［5］Nakamura H，Matsuda H，Konishi S，et al.Single-stage excision of hemivertebrae via the posterior approach alone for congenital spine deformity:follow-up period longer than ten years［J］.Spine，2002，27(1):110 －115.

［6］趙建華，金大地，李明.脊柱外科實用技術［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:187－188.

［7］Ha Ky，Chung YG，Ryoo SJ.Adherence and biofilm formation of Staphylococcus epidermidis and Mycobacterium tuberculosis on various spinal implants［J］.Spine，2005，30(1):38－43.

［8］Zhao J，Lian XF，Hou TS，et al.Anterior debridement and bone grafting of spinal tuberculosis with one-stage instrumentation anteriorly or posteriorly［J］.Int Orthop，2007，31(6):859－863.

［9］馬遠征.脊柱結核手術治療合理應用內固定［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21(10):796 －797.