劉陽晨，周紹兵，高飛，尹小祥，葉宏勛，趙鶯

(泰興市人民醫(yī)院放療科，江蘇泰興225400)

食管癌是臨床常見惡性腫瘤，多數(shù)患者確診時已為中晚期，失去了根治性切除的機(jī)會，單純放療效果欠佳，同步兩藥化療因毒副反應(yīng)增加而不能廣泛應(yīng)用。替吉奧毒性低對消化道腫瘤療效確切，為此我們選擇了2008年10月至2009年12月我科收治的86例食管鱗癌患者進(jìn)行了同步放化療和單純放療的隨機(jī)對照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 病例

86例經(jīng)病理證實(shí)的中晚期食管鱗癌患者隨機(jī)分為兩組:42例采用替吉奧聯(lián)合三維適形放射治療(放化療組)，44例采用單純?nèi)S適形放射治療(單放組)。所有患者均為初治者，Karnofsky≥70分，能進(jìn)食流食以上飲食，均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中男49例，女37例，年齡52～78歲，中位年齡63.2歲，病變長度為2.0 ～9.5 cm，中位長度為5.5 cm，兩組臨床資料具有可比性。

1.2 治療方法

放化療組與單放組放療方案完全相同。采用Elekta公司生產(chǎn)的 Precies直線加速器，MLC及TPS計(jì)劃系統(tǒng)?；颊唠p手抱頭仰臥位，采用熱塑體模固定體位，螺旋CT掃描，層厚4 mm。根據(jù)食管鋇餐、胃鏡顯示的病變長度及CT顯示的食管外浸范圍，同時包括縱隔淋巴結(jié)直徑≥1 cm作為大體腫瘤體積(GTV)，GTV前后、左右方向外放0.5～0.8 cm，上、下方向各外放3 cm為CTV，CTV再外放0.5 cm為PTV，同時勾畫鄰近組織和器官如脊髓、心臟及雙肺，治療計(jì)劃要求95%等劑量線包括PTV，脊髓劑量要求小于40 Gy，全肺V20＜30%，心臟V40＜45%。采用6MV-X實(shí)施照射，3～5個共面野進(jìn)行三維適形放療，常規(guī)分割，每周5次，總劑量60～64 Gy。其中放化療組從放療第1天開始同期口服替吉奧膠囊60 mg/m2，每天2次，餐后服用，連用14天，間隔7天，21天為一周期，共用兩個周期。治療過程中常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，同時對癥處理胃腸道副反應(yīng)和血液毒性等放化療毒副反應(yīng)。

1.3 近期療效及急性不良反應(yīng)評價(jià)

參照1989年萬鈞教授提出的食管癌放療后近期療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］。其藥物毒副反應(yīng)、急性放射性損傷如放射性食管炎、氣管炎及骨髓抑制等分別根據(jù)WHO毒副反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)與美國放射腫瘤學(xué)協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，生存率計(jì)算采用Kaplan-Meier法，顯著性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)法。

2 結(jié)果

所有患者均隨訪2年以上，隨訪率為100%。放化療組近期有效率(CR+PR)為88.1%(37/42)，單放組為70.5%(31/44)，放化療組明顯高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.04，P ＜0.05)，見表 1。局部控制率分別為64.3%(27/42)和47.7%(21/44);遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為16.7%(7/42)和25.0%(11/44)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1、2年生存率放化療組均明顯高于單放組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

放化療組與單放組發(fā)生Ⅰ+Ⅱ級急性放射性食管炎、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制發(fā)生率分別為30.9%、40.5%、59.5% 和 22.7%、27.3%、45.5%，兩組間無明顯差異(表3)。無3級以上毒副反應(yīng)。無心包炎的發(fā)生。

表1 放化療組與單放組近期療效比較 例(%)Tab 1 Comparison of short-term results between treatment group and control group

表2 放化療組與單放組1年、2年生存率比較例(%)Tab 2 Comparison of survival rates at 1-，2-year between treatment group and control group

表3 放化療組與單放組急性毒副反應(yīng)比較 例(%)Tab 3 Comparison of acute toxicity between treatment group and control group

3 討論

對于不能手術(shù)的中晚期食管癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，目前多主張予以同步放化療。同步化療多采用含鉑兩藥化療方案，但較重的不良反應(yīng)限制了其臨床應(yīng)用。因此，同步放化療與單純放療的國內(nèi)外研究結(jié)果不完全一致［1－4］。近年來，放療增敏劑日益受到人們的重視，其中氟尿嘧啶的放療增敏作用已被很多研究證實(shí)。它主要作用于對放射線相對抗拒的S期細(xì)胞，抑制放療后腫瘤細(xì)胞的加速再增殖，并可使G1期細(xì)胞達(dá)到同步化，從而產(chǎn)生良好的放療增敏作用。近年來新的化療藥卡培他濱、替吉奧為食管癌患者的綜合治療提供了新模式［5－6］。

替吉奧是第3代氟尿嘧啶衍生物口服抗癌劑，是由替加氟、吉美嘧啶、奧替拉西鉀組成的復(fù)方制劑。替加氟是5-FU的前體藥物，口服給藥后在肝臟經(jīng)細(xì)胞色素P450轉(zhuǎn)變?yōu)?-FU而發(fā)揮抗腫瘤作用;替吉奧對二氫嘧啶脫氫酶具有選擇性拮抗作用，能使替加氟轉(zhuǎn)變成5-FU，繼而使腫瘤內(nèi)5-FU的磷酸化代謝產(chǎn)物5-FUMP以高濃度持續(xù)存在，增強(qiáng)抗腫瘤作用。奧替拉西鉀口服給藥后，能特異性抑制腸道黏膜細(xì)胞內(nèi)乳清酸磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶，阻斷5-FU的磷酸化，而5-FU的磷酸化產(chǎn)物是造成5-FU胃腸道毒副反應(yīng)的主要原因。替加氟在吉美嘧啶和奧替拉西鉀的調(diào)節(jié)作用下，抗腫瘤作用增強(qiáng)，而腹瀉、排便帶血等胃腸道毒性反應(yīng)明顯降低，患者的耐受性好，特別適用于老年患者的化療［7］。而三維適形放射治療可很好地解決食管癌常規(guī)放療中的許多問題，使腫瘤區(qū)達(dá)到精確的照射劑量，減少了對正常組織的照射［6］，在一定程度上可以減少同期放化療的毒性。

本研究結(jié)果表明，替吉奧聯(lián)合三維適形放射治療食管癌(放化療組)與單純?nèi)S適形放射治療(單放組)相比，消化道反應(yīng)、骨髓抑制稍高，經(jīng)對癥治療后，沒有影響放射治療的進(jìn)行。本組放化療組與單放組的近期有效率(CR+PR)分別為 88.1%、70.5%，1、2年生存率分別為 80.1%、57.1%和 59.1%、34.1%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與國內(nèi)王嵐［8］報(bào)道的調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合卡培他濱治療老年中晚期食管癌的近期臨床療效結(jié)果相似。本組同期放化療與單純放療的局部控制率分別為64.3%和47.7%，減少了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其長期生存率有待進(jìn)一步隨訪觀察。

總之，替吉奧聯(lián)合三維適形放射治療食管癌療效較好、毒副反應(yīng)小，為食管癌患者特別是老年患者同步放化療提供了一種較為理想的治療方法。如何進(jìn)一步提高療效，在替吉奧口服劑量、時間、聯(lián)合化療以及放療分割方式(后程加速超分割)、提高總劑量等方面，有待進(jìn)一步研究。

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