陳銘 王如珠 殷屹崗 朱莉 阮中寶 林杰 李建民

多排泵連續(xù)靜脈泵入多巴胺、硝酸甘油、呋塞米治療頑固性心衰療效觀察

陳銘 王如珠 殷屹崗 朱莉 阮中寶 林杰 李建民

目的觀察多排泵連續(xù)靜脈泵入多巴胺、硝酸甘油、呋塞米治療頑固性心力衰竭的療效及安全性。方法將68例常規(guī)治療后心功能Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí))患者，予以多巴胺、硝酸甘油、呋塞米靜脈泵入治療，保持每日尿量≥1 500 ml。治療前后分別評(píng)價(jià)體重、血壓、心率、心功能及血清生化指標(biāo)(電解質(zhì)、肌酐、NT-proBNP)。結(jié)果持續(xù)泵入多巴胺、硝酸甘油、呋塞米治療可顯著改善患者癥狀，使左室射血分?jǐn)?shù)、心率、體重和血壓以及NT-proBNP明顯降低(P＜0.05)。結(jié)論多排泵連續(xù)靜脈泵入多巴胺、硝酸甘油、呋塞米靜脈泵入治療可以顯著改善頑固性心衰患者癥狀，并且安全可靠。

多排泵;多巴胺;硝酸甘油;呋塞米;頑固性心衰

隨著人口老齡化等原因，心衰的發(fā)病率正不斷的增加，而指南的不斷推出，使得心衰的治療也漸趨合理和規(guī)范化，但是許多患者的心衰并不能為常規(guī)治療所緩解，靜脈大劑量呋塞米注射成為一種新的方法，使用日趨頻繁，利尿合劑也成為臨床醫(yī)生廣泛使用的武器，但即便如此，頑固性心衰的治療仍然嚴(yán)重的困擾著心內(nèi)科的醫(yī)生。近年來(lái)，本院對(duì)收住的頑固性患者心衰采用多排泵連續(xù)靜脈泵入多巴胺、硝酸甘油、呋塞米取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008～2010年期間住院患者68例，男40例，女28例，其中冠心病42例，擴(kuò)張型心肌病10例，瓣膜病8例，風(fēng)心病6例，先心病2例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者的NYHA心功能Ⅳ級(jí)，經(jīng)過(guò)合理用藥(包括口服以及靜脈用藥)治療后，靜息狀態(tài)仍然有癥狀或加重的。

1.2 治療方法在內(nèi)科心衰治療的基礎(chǔ)之上，多排泵分別裝入呋塞米500 mg(50 ml)，多巴胺按公斤體重×3加入生理鹽水配成50 m l液體，硝酸甘油20 mg加入生理鹽水配成50 ml，從2 ml/h開(kāi)始泵入，視血壓、心率、尿量等結(jié)果逐漸增加泵入的劑量。24 h連續(xù)不間斷的泵入，視患者的心功能狀況好轉(zhuǎn)，決定停止使用的時(shí)間，原則上每天液體負(fù)平衡500～1000 m l，患者體重下降0.5～1.0 kg。治療過(guò)程中常規(guī)補(bǔ)鉀及糾正低鈉血癥。

1.3 觀察目標(biāo) 監(jiān)測(cè)患者心功能改善的程度，咳嗽、氣喘癥狀的改善程度，肺部羅音以及水腫減輕的情況，心率、血壓變化，生化指標(biāo)血清肌酐、電解質(zhì)、NT-proBNP等，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)以及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，住院天數(shù)等。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)連續(xù)不間斷的靜脈泵入后，患者的不適癥狀顯著的緩解，呼吸困難減輕，心功能由原來(lái)的Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí))好轉(zhuǎn)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)，血壓心率平穩(wěn)，無(wú)顯著的血清肌酐上升及電解質(zhì)紊亂，NT-proBNP顯著的下降。治療后前后部分變化的指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 治療前后心衰生化指標(biāo)以及超聲指標(biāo)的變化(±s)

表1 治療前后心衰生化指標(biāo)以及超聲指標(biāo)的變化(±s)

注：與治療前相比，P值均＜0.05

時(shí)間段 NT-proBNP(pg/ml) LVEF(%) LVEDD(mm)治療前800±120 29.3±3.0 66±2.2治療后160±80 32.2±2.4 62±1.9

3 討論

隨著人們對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)不斷的深入，心衰的治療也發(fā)生了根本性的變化，從最初的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療，逐漸轉(zhuǎn)向改善前后負(fù)荷，對(duì)抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活等［1］，但是即便如此，臨床出現(xiàn)的頑固性心衰仍然屢見(jiàn)不鮮，并且嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后。與其他抗心衰的藥物相比較，利尿劑是唯一的能夠快速的緩解心衰癥狀的藥物，因而指南中也始終將其定義為抗心衰的“基石”。在應(yīng)用其他抗心衰藥物的基礎(chǔ)上，合理準(zhǔn)確的使用利尿劑，也決定著心衰治療是否成功。盡早、適當(dāng)?shù)膭┝恳约熬S持使用保持患者的干體重，決定著心衰治療的成敗。(2)但是不幸的是，心衰的晚期，由于利尿劑抵抗，頑固性心衰的治療也越來(lái)越棘手，究其原因主要有：①心衰時(shí)利尿劑藥物動(dòng)力學(xué)變化。隨著心衰的進(jìn)展，由于小腸低灌注及腸壁細(xì)胞水腫，藥物吸收延遲;加之由于腎血流和腎功能減低，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受到損害，利尿劑的藥物動(dòng)力學(xué)有所變化，呋塞米在尿液中峰濃度降低，達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)，而吸收總量無(wú)顯著下降。②腎功能受損。灌注不足及長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑引起遠(yuǎn)離襻利尿劑作用部位的腎小管上皮細(xì)胞代償性肥大，增加腎臟溶質(zhì)重吸收以及其他適應(yīng)機(jī)制，從而使利尿效果鈍化。③低鈉血癥與水鈉潴留。由于遠(yuǎn)端腎小管鈉鹽轉(zhuǎn)運(yùn)減弱和繼發(fā)性高醛固酮血癥，低鈉血癥通常伴有利尿作用下降。低鈉血癥可能是由于利尿劑的應(yīng)用，尤其是噻嗪類，但更多的是由于嚴(yán)重心衰導(dǎo)致對(duì)中樞的刺激，并且非滲透性刺激血管加壓素系統(tǒng)，使自由水的排出受損;同時(shí)，由于兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ?qū)诵」艿淖饔?，刺激近端和遠(yuǎn)端小管對(duì)鈉鹽的重吸收，而且對(duì)心房利尿鈉肽的抵抗也加重了心衰時(shí)鈉潴留。④有效動(dòng)脈血容量下降，這是因?yàn)樾牧λソ邥r(shí)心排血量和/或外周阻力下降所致。⑤非甾體類抗炎藥物的使用。(3)對(duì)于以上原因，通常我們采用利尿合劑，但是由于劑量不能自由的調(diào)節(jié)，需要增加利尿劑的量時(shí)，擴(kuò)血管藥物隨著增加，造成腎灌注不足，而隨著劑量的增加多巴胺興奮β受體作用增強(qiáng)，心率增快給心衰帶來(lái)負(fù)面的影響，因此效果往往不理想，我們采用多排泵分別泵入多巴胺、硝酸甘油以及呋塞米，可以自由的調(diào)節(jié)劑量，充分的發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，最終達(dá)到擴(kuò)張血管、增加腎血流量，增加尿量，增加心排出量，并且讓血壓、心率穩(wěn)定在可控的范圍，最終消除水鈉潴留、改善負(fù)荷、增加左室搏出量，糾正利尿劑抵抗并且改善難治性心衰患者的心功能，顯著臨床癥狀，縮短患者住院時(shí)間。本研究證實(shí)，多排泵聯(lián)合泵入多種藥物治療難治性心衰合并利尿劑抵抗，不良反應(yīng)少，效果顯著，值得臨床推廣使用。

［1］趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：126.

［2］楊躍進(jìn)，華偉.阜外心血管病內(nèi)科手冊(cè).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：212，225.

［3］胡大一.心血管內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：165，184.

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