李雨峰，王蕓，吳瑩，程明，黃林，徐麗，余茜

腦血管疾病是中老年人的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率、致殘率均居各類疾病之首。腦梗死的發(fā)病率占腦血管疾病的70%，近年由于診斷和治療技術(shù)的進步，腦梗死的死亡率明顯降低，而致殘率相對增高，所致肢體功能障礙已成為一個日益嚴重的社會問題。本研究采用電針結(jié)合現(xiàn)代康復技術(shù)進行治療，觀察患肢運動功能，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2009年1月～2011年1月四川省人民醫(yī)院康復科收治腦梗死偏癱患者105例分為：①綜合康復組(n=35)：其中男性17例，女性18例；年齡58.2～81.1歲，平均(67.62±6.72)歲；皮質(zhì)下白質(zhì)梗死6例，基底節(jié)區(qū)梗死19例，丘腦梗死4例，腦干梗死2例，小腦梗死4例；②普通康復組(n=35)：其中男性16例，女性19例；年齡59.3～82.8歲，平均 (70.45±7.36)歲；皮質(zhì)下白質(zhì)梗死7例，基底節(jié)區(qū)梗死23例，丘腦梗死2例，腦干梗死1例，小腦梗死2例；③對照組(n=35)：其中男性18例，女性17例；年齡57.5～82.4歲，平均(68.53±6.45)歲；皮質(zhì)下白質(zhì)梗死8例，基底節(jié)區(qū)梗死22例，丘腦梗死1例，腦干梗死2例，小腦梗死2例。兩組在性別、年齡、病變類型方面無顯著性差異(P＞0.05)。

診斷符合1995年全國第四次腦血管病學術(shù)會議提出的標準[1]，均經(jīng)頭部CT證實。納入標準：①首次發(fā)??；②神志清楚，能配合治療；③發(fā)病3周內(nèi)。排除標準：嚴重心、肝、腎等臟器疾病。

1.2 方法

1.2.1 早期康復訓練 良肢位擺放，床上翻身，橋式運動，坐位平衡訓練，站位平衡訓練，步行訓練，每次40 min，每天1次。

神經(jīng)肌肉電刺激療法：針對癱瘓的肌肉采用三角波，刺激波寬40～60 ms；采用運動點的雙極刺激法，陰極放置于遠端，每次10 min，每天1次。

功能性電刺激：采用0.3～0.6 ms的方波，刺激器放于患者腰部，電極放在腓神經(jīng)位置，每次10 min，每天1次。

高壓氧治療：采用國產(chǎn)YC-2880型醫(yī)用高壓氧艙治療，壓力200～250 kPa，面罩吸純氧60 min，間歇10 min，每次120 min，每天1次。10次為1個療程，休息2 d再行下一個療程。

1.2.2 電針治療 在百會、四神聰、大椎用30號1寸毫針留針，深度0.5～0.8寸，行快速捻轉(zhuǎn)手法得氣為度，采用疏密波，頻率80 Hz，持續(xù)刺激20 min，刺激結(jié)束后不留針；神庭、本神用30號1.5寸毫針直刺或斜刺，深度0.5～0.8寸，行提插、捻轉(zhuǎn)手法得氣為度，采用疏密波，頻率80 Hz，持續(xù)刺激20 min，刺激結(jié)束后不留針；長強穴平刺，得氣后留針20 min，每5 min手法行針一次，行輕度提插捻轉(zhuǎn)，每分鐘30次。配穴：上肢：曲池、手三里、合谷等，下肢：足三里、三陰交等，采用單手進針法，進針針身與皮膚表面形成90°角，據(jù)經(jīng)脈循行方向得氣即可。電流量：以患者耐受為準。每天1次，10次為1個療程，休息2 d再行下一個療程。

三組均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療。綜合康復組同時進行早期康復訓練和電針治療；普通康復組只進行早期康復訓練；對照組未行任何康復訓練，但不排除患者自行在家鍛煉。3個療程后觀察療效。

1.3 評定方法 采用簡式Fugl-Meyer評定[2]，于治療前及治療3個療程后評定上肢運動功能變化情況。運動功能評定積分與治療前比較提高51%～60%為顯效；提高21%～50%為有效；提高0～20%為無效。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)表示。組內(nèi)不同時間點差異進行重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間同一時間點的差異進行方差分析；各組間兩兩比較采用t檢驗；對顯效、有效和無效病例進行Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 上肢功能 治療前，3組患者上肢運動功能無顯著性差異(F=0.34,P＞0.05)；治療后，綜合康復組和普通康復組上肢運動功能評分均高于對照組(P＜0.05)，綜合康復組明顯高于普通康復組(P＜0.01)。見表1。

表1 3組腦梗死患者治療前后上肢Fugl-Meyer評分

2.2 下肢功能 治療前，3組患者下肢運動功能無顯著性差異(F=0.26,P＞0.05)；治療后，綜合康復組和普通康復組下肢運動功能評分均高于對照組(P＜0.05)，綜合康復組高于普通康復組(P＜0.05)。見表2。

表2 3組腦梗死患者治療前后下肢Fugl-Meyer評分

2.3 手功能 治療前，3組患者手運動功能無顯著性差異(F=0.47,P＞0.05)；治療后，綜合康復組和普通康復組手運動功能評分均高于對照組(P＜0.05)，綜合康復組明顯高于普通康復組(P＜0.01)。見表3。

表3 3組腦梗死患者治療前后手運動功能Fugl-Meyer評分

2.4 總有效率 經(jīng)Ridit分析，綜合康復組、普通康復組總有效率均高于對照組(P＜0.05)，綜合康復組明顯高于普通康復組(P＜0.01)。見表4。

表4 3組腦梗死患者臨床療效比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，腦局灶性供血障礙致大腦運動中樞及其傳導通路受損是腦梗死患者肢體功能障礙的主要原因。目前認為腦梗死偏癱恢復從發(fā)病后開始，1～3個月恢復達最大限度，3個月后恢復減慢，因此在患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚，神經(jīng)癥狀不再發(fā)展后48 h即可開始早期康復[3]。功能影像學也有證據(jù)認為腦梗死早期是康復治療的關(guān)鍵時期[4]。

大量的臨床資料顯示，電針、運動療法以及電針結(jié)合運動療法對缺血性腦梗死患者神經(jīng)功能改善明顯[5-8]。針灸療法具有整體性和雙向性調(diào)節(jié)的特點，是促進腦梗死后功能恢復的重要方法之一，在腦梗死的康復中起著重要作用[9]。歷代醫(yī)家素有“病變在腦，首取督脈”之說[10]?，F(xiàn)代研究也證實針刺頭頸部穴位可以促進腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，改善腦及微循環(huán)[11]。張琳等取大椎、命門為主穴治療中風偏癱，療效確切[12]。郭秀麗應用百會穴埋線為主治療中風后失語癥116例，總有效率92.24%[13]。許能貴等通過電針大鼠局灶性腦缺血模型的督脈穴大椎、百會，發(fā)現(xiàn)電針可升高中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，糾正腦缺血后中樞單胺類遞質(zhì)的代謝紊亂，進而保護腦缺血性損害[14]。同時電針大椎、百會可有效降低腦組織中谷氨酸(Glu)、天門冬氨酸(AsP)的含量，阻止神經(jīng)元的繼發(fā)性壞死[15]。易瑋等發(fā)現(xiàn)腦缺血大鼠在針刺大椎、百會后，局部腦血流量迅速恢復[16]，說明電針能夠改善腦缺血后缺血區(qū)局部腦血流量，從而保護神經(jīng)元缺血性損傷。而對于四肢穴位的選擇以往選穴常強調(diào)“獨取陽明”，這種針刺方法會加重痙攣模式的形成[17]。但在腦梗死初期電針治療應以促進主動肌肌張力產(chǎn)生及增強為主，此時可針刺上肢曲池、手三里、合谷等，下肢足三里、三陰交等，意在誘發(fā)癱側(cè)上肢屈肌、下肢伸肌肌張力增強，促發(fā)共同運動并恢復伸、屈肌張力的動態(tài)平衡。

雖然針灸療法對腦卒中偏癱患者肌力的治療效果肯定，但這并不意味著患者就此已經(jīng)獲得了正常的隨意運動模式，想要更大程度地改善患肢運動功能(如下肢步態(tài)、手的運動功能等)及提高日常生活活動能力，還有賴于現(xiàn)代康復技術(shù)的介入。

現(xiàn)代康復技術(shù)可使相應皮層腦血流量增加。癱瘓肢體進行康復訓練時可引起有關(guān)神經(jīng)回路變化，接受訓練的身體部位在皮層的支配區(qū)域也會增大，傳導性的神經(jīng)回路傳遞效率提高。根據(jù)腦的可塑性理論，現(xiàn)代康復技術(shù)能使鄰近的非損傷區(qū)發(fā)生功能重組，促進大腦損傷功能的重建?？祻陀柧毻ㄟ^向肌肉和關(guān)節(jié)輸入正常的運動模式來打破腦梗死引起的肢體異常運動模式，從而促進正常功能模式的形成和恢復，改善神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和反應性，同時向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供大量的本體運動及皮膚感覺的沖動輸入，促使正常功能模式的形成，導致大腦皮質(zhì)動運區(qū)“運動定型”的完成，并使患者在康復治療過程中協(xié)調(diào)性也得到訓練。早期介入現(xiàn)代康復技術(shù)可以幫助患者有效地減少和防止廢用、避免肢體痙攣和肌肉萎縮，從而使患者的運動盡可能達到協(xié)調(diào)和隨意，提高生活自理程度。徐莉等通過實驗研究表明，現(xiàn)代康復技術(shù)可促進大鼠腦梗死神經(jīng)細胞功能恢復[18]。李玲等也認為，現(xiàn)代康復技術(shù)促進了腦梗死灶周圍及正常腦組織結(jié)構(gòu)的重組與功能水平的改變，增加了腦的適應性和自身恢復的敏感性，因而可以促進腦組織功能的恢復[19]。

在本研究中，綜合康復組患者經(jīng)治療后肢體運動功能恢復，明顯優(yōu)于普通康復組和對照組，提示電針配合現(xiàn)代康復的治療效果明顯優(yōu)于單純康復治療和不治療，它的早期介入能大大降低腦卒中偏癱患者的致殘率，促進早期康復。

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