戚金飛，史惟，呂舜玲，楊紅，高妍

引導(dǎo)式教育倡導(dǎo)腦癱兒童的功能訓(xùn)練和學(xué)習(xí)教育同步進(jìn)行，受到國際腦癱康復(fù)界的廣泛重視[1]。引導(dǎo)式教育不是一種康復(fù)技巧和治療，而是一個(gè)針對運(yùn)動功能障礙者的教育系統(tǒng)，其目的是通過引導(dǎo)主動學(xué)習(xí)，激發(fā)和發(fā)展中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損兒童的性格與主動參與社會的積極性，使他們在體能、言語、智力和掌握日常生活技巧方面同步發(fā)展，發(fā)展其潛能代償功能障礙，使之盡可能獨(dú)立適應(yīng)社會和所生存的環(huán)境[2]。

腦癱兒童常伴有繼發(fā)性肌肉和骨骼障礙，在重度腦癱兒童中表現(xiàn)得尤為顯著，作為最為原始醫(yī)療手段之一的推拿治療法近年來越來越成為腦癱康復(fù)的主要方法[3]。中國傳統(tǒng)推拿療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、理筋復(fù)位、舒筋緩急、滑利關(guān)節(jié)、松解粘連的功能，在臨床上被廣泛地運(yùn)用于各類運(yùn)動系統(tǒng)疾病，能夠直接有效地調(diào)節(jié)運(yùn)動系統(tǒng)中肌肉關(guān)節(jié)的功能，改善局部血液循環(huán)，減輕肌纖維間結(jié)締組織增生，促進(jìn)肌肉形態(tài)結(jié)構(gòu)恢復(fù)；還能有效地防止肌肉萎縮；另外適當(dāng)?shù)谋粍舆\(yùn)動可以增加肌肉的延展性和關(guān)節(jié)活動度[4]，促進(jìn)肌肉放松，減少肌肉黏滯性；還可以擴(kuò)張周圍血管，增大血流量，增加對肌肉組織氧的供應(yīng)。所以通過推拿可以使軟組織的形變復(fù)原，預(yù)防和控制腦癱兒童的繼發(fā)性肌肉和骨骼障礙。

本文通過交叉對照的方法探討引導(dǎo)式教育與推拿治療相結(jié)合對重度腦癱患兒活動能力的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 以2010年4月～2010年10月在上海徐匯區(qū)致康康健園接受康復(fù)治療的腦癱患兒為研究對象。共有12例患兒納入研究，其中1例患兒因手術(shù)而中斷。其中男性7例，女性4例；年齡4.7～11.9歲，平均7.47歲。診斷符合2006年國際腦癱定義[5]。采用中文版粗大運(yùn)動功能分級系統(tǒng)(Gross Motor Function Classification System,GMFCS)和腦癱兒童手功能分級系統(tǒng)(MACS)進(jìn)行分級[6-7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：GMFCS 4級和5級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在進(jìn)入研究前1年內(nèi)接受過外科手術(shù)；②在治療期間同時(shí)服用抗痙攣和抗癲癇藥物或接受肉毒毒素注射。

1.2 隨機(jī)交叉方案 入選患兒隨機(jī)分成A組(n=5)和B組(n=6)。A組前3個(gè)月進(jìn)行引導(dǎo)式教育和推拿治療，后3個(gè)月進(jìn)行常規(guī)物理治療；B組前3個(gè)月進(jìn)行常規(guī)物理治療，后3個(gè)月進(jìn)行引導(dǎo)式教育和推拿治療。

引導(dǎo)式教育結(jié)合推拿治療期間稱為干預(yù)期，常規(guī)物理治療期間稱為對照期。干預(yù)期與對照期的變換點(diǎn)稱為交叉點(diǎn)。2組研究對象基線資料見表1。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 引導(dǎo)式教育 開展引導(dǎo)式教育前，根據(jù)評估結(jié)果，按照功能相近原則進(jìn)行分組，分成2組，每組2～3人，分別確定短期目標(biāo)計(jì)劃。設(shè)計(jì)課程活動主要包括條臺訓(xùn)練、牽拉、口肌訓(xùn)練、認(rèn)知級手部功能訓(xùn)練、步行整合、坐立訓(xùn)練等項(xiàng)目。制定的每天常規(guī)包括：

8:0 0 ～8:30 步行轉(zhuǎn)移

8:3 0 ～8:45 如廁

8:4 5 ～9:30 地席、牽拉、條臺、體位轉(zhuǎn)移(大功能)

9:3 0 ～10:00 步行轉(zhuǎn)移、如廁、點(diǎn)心

10:00～10:45 口肌、生活自理、手部、社交、認(rèn)知(技能、智能、言語)

10:45～11:00 步行轉(zhuǎn)移去食堂

11:00～11:30 吃飯

11:30～12:00 步行轉(zhuǎn)移到臥室

14:45～15:30 口肌、生活自理、手部、社交、認(rèn)知、言語

15:30～16:00 步行轉(zhuǎn)移、如廁、喝水

16:00～16:45 地席、牽拉、條臺、體位轉(zhuǎn)移

16:45～16:00 步行轉(zhuǎn)移去食堂

由6名引導(dǎo)員分別引導(dǎo)患兒在規(guī)定時(shí)間內(nèi)反復(fù)進(jìn)行習(xí)作程序的學(xué)習(xí)和每天常規(guī)的練習(xí)。

表1 兩組研究對象基線資料

1.3.2 推拿 采用“呂氏推拿法”。呂氏推拿法由呂舜玲女士創(chuàng)立，是一種介于康復(fù)推拿、針灸和氣功相結(jié)合的一種方式。既有推拿的剛?cè)岵⑦M(jìn)、又有針灸的刺激性。在推拿刺激穴位的同時(shí)，運(yùn)用氣功給患者輸入心之元?dú)?，增加抗病能力，促進(jìn)血液循環(huán)，加快新陳代謝，同時(shí)緩解痙攣。呂氏推拿法根據(jù)患兒的癱瘓類型、痙攣程度以及其他伴隨癥狀，對經(jīng)絡(luò)、腧穴、足底、解剖位置進(jìn)行手法刺激，每次45 min，每周3次。

1.3.3 常規(guī)物理治療 根據(jù)功能評估結(jié)果分別設(shè)定粗大運(yùn)動和手功能的訓(xùn)練目標(biāo)，粗大運(yùn)動功能訓(xùn)練主要包括臥位和翻身、坐、爬行及站立訓(xùn)練，精細(xì)運(yùn)動功能訓(xùn)練主要包括視覺、抓握、上肢關(guān)節(jié)活動度、手眼協(xié)調(diào)能力的訓(xùn)練。上述兩項(xiàng)訓(xùn)練每次1 h，每天各1次。

所有患兒均實(shí)施24 h在園管理。

1.4 評估方法

1.4.1 粗大運(yùn)動功能評估 采用GMFM進(jìn)行粗大運(yùn)動功能評估[8]，評估結(jié)果為GMFM66分值。

1.4.2 精細(xì)運(yùn)動功能評估 采用精細(xì)運(yùn)動能力測試(Fine Motor Function Measure Scale,FMFM)[9]。FMFM由復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院康復(fù)中心制定，以600余例腦癱患兒為樣本制定的FMFM量表采用Rasch分析法建立，條目設(shè)置合理、等級評分點(diǎn)多，而且屬于等距量表，可合理判斷腦癱患兒的精細(xì)運(yùn)動功能水平，具有良好的信度和效度。量表分為5個(gè)方面，共有61個(gè)項(xiàng)目，包括視覺追蹤(5項(xiàng))、上肢關(guān)節(jié)活動能力(9項(xiàng))、抓握能力(10項(xiàng))、操作能力(13項(xiàng))、手眼協(xié)調(diào)能力(24項(xiàng))，采用0、1、2、3四級評分法，原始分滿分為183分，通過查表可得出具有等距特性的精細(xì)運(yùn)動能力分值，得分范圍在0～100分。

1.4.3 日常生活能力評估 采用中文譯本的能力低下兒童評定量表(Pediatric Evaluation of Disability Inventory,PEDI)進(jìn)行日常生活能力評定[10]。PEDI量表主要是針對0.5～7.5歲的能力低下兒童以及基本能力低于7.5歲正常水平的大齡兒童，PEDI不僅可以評價(jià)兒童的整體能力水平，而且還可以分領(lǐng)域地評價(jià)兒童的移動、自理和社會機(jī)能的能力水平。PEDI由功能性技能(197項(xiàng))及介助者援助和調(diào)整項(xiàng)目3大部分組成，其中每個(gè)部分又包括自理、移動和社會機(jī)能3個(gè)分區(qū)。功能性技能項(xiàng)目用于反映腦癱兒童由于功能受限影響日常生活能力的程度，介助者援助項(xiàng)目用于判斷兒童在完成復(fù)雜的功能活動時(shí)所需的援助量，而調(diào)整項(xiàng)目反映兒童需要多少的調(diào)整量來支持他們的行為活動。評估者在評估場所通過觀察患者的實(shí)際操作能力以及詢問家長、護(hù)理者有關(guān)患者的能力情況來獲得PEDI得分。本研究采用PEDI中的197項(xiàng)功能性技能項(xiàng)目(兩級評分法)和20項(xiàng)援助項(xiàng)目(六級評分法)確定腦癱患兒的日常生活能力。評估結(jié)果包括技能項(xiàng)目和援助項(xiàng)目的尺度分，尺度分是沒有經(jīng)過年齡修正的等距難度分值(0～100)，分值越高表示能力越強(qiáng)。

在開始干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月時(shí)及6個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行3次評定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對各類數(shù)值進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，用中位數(shù)和范圍表述，采用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)分別分析對照期和干預(yù)期各項(xiàng)分值的前后比較以及干預(yù)期和對照期間各項(xiàng)分值改變量之間的差異。

2 結(jié)果

2.1 評定結(jié)果比較 A組GMFM分值在干預(yù)期上升(P＜0.05)，在對照期呈下降趨勢；FMFM分值干預(yù)期呈上升趨勢，在對照期則呈下降趨勢。PEDI技能分值在干預(yù)期和對照期除社交分值外其余分值均有上升趨勢。見表2。

B組GMFM分值在對照期呈上升趨勢，在干預(yù)期呈下降趨勢；FMFM分值在對照期呈下降趨勢，在干預(yù)期則上升(P＜0.05)。PEDI技能分值的自理和移動分值在對照期上升(P＜0.05)；干預(yù)期呈下降趨勢。PEDI援助項(xiàng)目只有自理分值在兩個(gè)時(shí)期呈現(xiàn)上升趨勢。見表2。

兩組在第一階段各項(xiàng)分值大多呈增長趨勢，而第2階段有不少分值呈下降趨勢。見表2。

表2 兩組各次評分結(jié)果(中位數(shù)及范圍)

表3 干預(yù)期和對照期GMFM及FMFM分值差值比較(中位數(shù)及范圍)

表4 干預(yù)期和對照期PEDI技能及援助分值改變的比較

2.2 GMFM和FMFM分值差值比較 干預(yù)期的GMFM分值差值與對照期沒有顯著性差異。干預(yù)期的FMFM分值差值高于對照期(P＜0.05)，表明與常規(guī)物理治療相比，引導(dǎo)式教育結(jié)合推拿治療可能可以提高重度腦癱患兒的精細(xì)運(yùn)動功能。見表3。

2.3 PEDI技能及援助分值差值比較 PEDI各項(xiàng)分值差值在干預(yù)期和對照期沒有顯著性差異。見表4。

3 討論

引導(dǎo)式教育通過特殊的誘發(fā)技巧，根據(jù)患兒的需要反復(fù)給患兒提供達(dá)到意識供給，使其產(chǎn)生意圖化，借助工具或機(jī)械的輔助，應(yīng)用運(yùn)動的重力和肌肉本身的彈性，促進(jìn)癱瘓患兒肌肉的功能活動，從而創(chuàng)建有效的功能[11]。此外引導(dǎo)式教育注重引導(dǎo)和鼓勵孩子們主動參與學(xué)習(xí)活動。每個(gè)活動都基于引發(fā)學(xué)習(xí)動機(jī)，誘導(dǎo)患兒積極主動地投入全部學(xué)習(xí)活動，使功能訓(xùn)練活動不成為一種機(jī)械、乏味的鍛煉過程，促進(jìn)患兒挖掘潛能，體現(xiàn)成功的喜悅，從而逐步建立獨(dú)立解決問題的能力[12]。

由于本機(jī)構(gòu)腦癱患兒大多粗大運(yùn)動功能處于很低的水平且部分伴有智力障礙，因痙攣導(dǎo)致的肌肉攣縮和骨骼畸形等問題比較嚴(yán)重。盡管引導(dǎo)式教育可以發(fā)揮患兒主動積極參與的能力，但是對于緩解痙攣的效果可能不理想。而呂氏推拿通過“抑按皮肉，捷舉手足”等操作技能疏通經(jīng)絡(luò)，開達(dá)抑通，改善皮膚、肌肉血液循環(huán)，加強(qiáng)組織器官的新陳代謝，促進(jìn)胃腸功能的蠕動、興奮或抑制神經(jīng)，糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)位的關(guān)系，并恢復(fù)其功能。因此本機(jī)構(gòu)將引導(dǎo)式教育與呂氏推拿法相結(jié)合，希望能夠?qū)崿F(xiàn)療效互補(bǔ)，從而提高康復(fù)療效。

2006年腦癱定義加入“活動受限”，提示腦癱康復(fù)尤其應(yīng)該重視提高患兒的活動能力。本研究的評估項(xiàng)目集中于對患兒活動能力的評價(jià)，包括評價(jià)基本運(yùn)動能力(粗大運(yùn)動和精細(xì)運(yùn)動功能)的GMFM測試和FMFM測試，以及評價(jià)日常生活能力的PEDI量表。研究結(jié)果顯示，兩組在第1階段各項(xiàng)分值大多呈現(xiàn)上升，其中A組的GMFM分值以及B組的PEDI技能項(xiàng)目的自理和移動分值上升尤為顯著，表明重度腦癱患兒接受短期強(qiáng)化的引導(dǎo)式教育結(jié)合推拿或者常規(guī)物理治療，患兒的活動能力能夠得到一定程度的提高。但是在A組和B組的第2階段有部分分值表現(xiàn)為下降或上升不明顯，提示對于重度腦癱患兒如何維持通過治療獲得上升的活動能力是亟待解決的課題。

本研究采用交叉對照研究法分析進(jìn)一步比較引導(dǎo)式教育結(jié)合推拿與常規(guī)物理治療在提高腦癱患兒活動能力方面的療效差異。結(jié)果顯示，患兒在接受引導(dǎo)式教育結(jié)合推拿治療期間，GMFM和FMFM分值均有所上升。Blank等2008年曾報(bào)道引導(dǎo)式教育可以提高腦癱患兒的手的協(xié)調(diào)能力[13]。本研究同樣提示與常規(guī)物理治療相比，引導(dǎo)式教育結(jié)合推拿治療可能可以提高重度腦癱患兒的精細(xì)運(yùn)動功能。盡管沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，交叉對照研究顯示患兒接受常規(guī)物理治療期間PEDI的各項(xiàng)分值改變大多優(yōu)于引導(dǎo)式教育結(jié)合推拿治療，可能由于加入本研究的患兒屬于重度腦癱，日常生活能力處于非常低下的程度，且部分患兒認(rèn)知能力低下，在接受引導(dǎo)式教育時(shí)主動參與能力不足，導(dǎo)致日常生活能力不能得到很好的改善。

本研究比較引導(dǎo)式教育結(jié)合推拿與常規(guī)物理治療在對重度腦癱患兒進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)的療效差異，結(jié)果提示引導(dǎo)式教育結(jié)合推拿可能可以更好地改善重度腦癱患兒的精細(xì)運(yùn)動功能。存在的不足包括研究例數(shù)較少，鑒于倫理學(xué)因素，交叉對照沒有設(shè)定洗脫期，在一定程度上影響研究結(jié)果的可信度。

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