黃 樂(lè) 田德英

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院感染科 (湖北武漢，430030)

肝衰竭患者病死率高，并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染是其主要死亡原因之一。與青年人相比，老年人臟器功能低下，肝臟儲(chǔ)備功能差，免疫功能下降，大部分老年肝衰竭患者有多年的慢性肝炎病史，導(dǎo)致出現(xiàn)肝硬化的比例增高，故一旦出現(xiàn)肝衰竭，伴有醫(yī)院內(nèi)感染者病死率極高。為了探討老年肝衰竭患者醫(yī)院內(nèi)感染的情況及轉(zhuǎn)歸的影響因素，本文回顧性分析109例老年肝衰竭患者病歷資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取我科2000年至2009年10年收治的60歲以上老年肝衰竭病人109例，其中急性肝衰竭4例，亞急性肝衰竭8例，慢加急性肝衰竭53例，慢性肝衰竭44例。男性患者79例，女性30例，年齡 (60～78)歲，平均64.5歲。每份病歷按統(tǒng)一的調(diào)查表格進(jìn)行登記，記錄患者性別、年齡、住院時(shí)間、既往史、臨床表現(xiàn)、肝功能、PT系列、腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、血氨、AFP、各項(xiàng)肝炎病毒血清標(biāo)志物及其他輔助檢查結(jié)果、住院經(jīng)過(guò)及疾病轉(zhuǎn)歸。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)2006年制定的《肝衰竭診療指南》中的肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。醫(yī)院內(nèi)感染的診斷依據(jù)參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3 方法 109例老年肝衰竭患者按照最終的結(jié)局，被分為死亡組和存活組，比較兩組患者有關(guān)重要的檢驗(yàn)指標(biāo) (ALT、TBil、Alb、TBA、CHO、PTA)、病情分期、并發(fā)癥 (腹水、感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂、肝性腦病 (HE)、肝腎綜合征 (HRS)及有無(wú)肝硬化發(fā)病基礎(chǔ)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)及Logistic多元回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者醫(yī)院內(nèi)感染情況 109例肝衰竭患者有93例發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染，感染率為85.3%。其中死亡組的感染率為89.7%，存活組的感染率為68.2%(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 死亡組和同期存活組醫(yī)院內(nèi)感染率比較

2.2 兩組患者醫(yī)院內(nèi)感染的種類(lèi)和發(fā)生頻率 見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者醫(yī)院內(nèi)感染的病原學(xué)檢查 共收集標(biāo)本107份，其中痰液5份，糞便6份，腹水43份，咽拭子5份，血液42份，尿液6份。以上標(biāo)本共獲菌65株，以大腸桿菌15株 (23.08%)及肺炎克雷伯菌9株 (13.85%)居多。詳見(jiàn)表3。

表2 兩組患者醫(yī)院內(nèi)感染的種類(lèi)和發(fā)生頻率

表3 兩組患者醫(yī)院感染病原菌及發(fā)生頻率

2.4 兩組患者醫(yī)院內(nèi)感染部位數(shù)與死亡率的關(guān)系 一個(gè)部位發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的死亡率為52.8%(28/53)，兩個(gè)部位發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的死亡率為79.1%(19/24)，3個(gè)部位發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的死亡率為87.5%(14/16)，發(fā)生兩個(gè)或3個(gè)部位感染患者的死亡率明顯高于只發(fā)生1個(gè)部位醫(yī)院內(nèi)感染患者的死亡率，P＜0.05。

2.5 兩組患者醫(yī)院內(nèi)感染與住院時(shí)間的關(guān)系 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者住院時(shí)間與院內(nèi)感染發(fā)生率

2.6 兩組患者肝衰竭預(yù)后的單因素分析 根據(jù)文獻(xiàn)，將可能影響肝衰竭預(yù)后的14個(gè)因素做了單因素分析，結(jié)果見(jiàn)表5。

2.7 影響肝衰竭預(yù)后因素的Logistic多元回歸分析 變量指標(biāo)的量化:根據(jù)單因素分析的結(jié)果，有意義的影響因子有如下12個(gè):肝腎綜合征、肝性腦病、消化道出血、INR＞5、AST/ALT＞1.2、TBil＞513umol/L、Alb＜30g/L、CHO ＜1.6mmol/L、CHE＜4000U/L、PLT＜50×109/L、多種感染和電解質(zhì)紊亂。存在以上情況者設(shè)定為1，否則為0，肝性腦病按分級(jí)從無(wú)到4級(jí)分別記為0～4。以Logistic逐步回歸分析，選擇Backward Wald結(jié)果，共篩出4個(gè)影響因子對(duì)肝衰竭預(yù)后有顯著性影響。見(jiàn)表6。

表5 影響肝衰竭預(yù)后的單因素分析

3 討論

肝衰竭是各種原因?qū)е露唐趦?nèi)大量肝細(xì)胞壞死引起的一組具有相似臨床表現(xiàn)的綜合征，病情發(fā)展迅速，預(yù)后兇險(xiǎn)，自然存活率低。肝衰竭患者常常因?yàn)闄C(jī)體免疫功能低下［3，4］，對(duì)外界病原體的抵抗力降低，感染發(fā)生率較高。老年人肝臟再生、解毒和蛋白合成等功能均明顯下降，同時(shí)免疫功能下降，慢性肝炎肝硬化的比例較高，肝衰竭發(fā)病率高，同時(shí)醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率也較高。本文回顧性分析了87例死亡與22例經(jīng)治療存活老年肝衰竭患者的病歷資料，結(jié)果表明，存活組醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率68.2%(15/22)明顯低于死亡組89.7%(78/87)，P＜0.05，說(shuō)明醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生既增加了臨床治療的難度，同時(shí)也是患者死亡的促進(jìn)因素。肝衰竭患者一旦發(fā)生感染就會(huì)造成肝臟受損，進(jìn)一步加重病情［5］。與以往的數(shù)據(jù)相比，本研究發(fā)現(xiàn)目前老年肝衰竭患者醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率明顯高于10年前的報(bào)道［6］，這可能一方面與目前臨床檢測(cè)手段更加靈敏和成熟有關(guān)，另一方面是因?yàn)楦嗡ソ呋颊咴谀壳爸委熐闆r下，病死率降低和存活時(shí)間較10年前延長(zhǎng)。

在本組資料中，老年肝衰竭患者并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染部位中自發(fā)性腹膜炎占大多數(shù) (43.7%)，這主要是因?yàn)楦嗡ソ呋颊叩母喂δ車(chē)?yán)重受損，腸道pH值下降，腸道黏膜屏障破壞，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收、代謝障礙，腸道菌群失調(diào)、微生物易位，同時(shí)引起腸源性內(nèi)毒素水平升高。特別是有肝硬化基礎(chǔ)的患者，機(jī)體免疫力下降，門(mén)靜脈壓力增高，致病菌進(jìn)入腹腔的機(jī)會(huì)增加［7］;其次為呼吸道感染 (25.4%)，肝衰竭患者免疫力低下，長(zhǎng)期的住院及不合理使用抗生素是造成肺部感染的主要原因。長(zhǎng)期使用抗菌藥物和創(chuàng)傷性操作可增加肺部感染的發(fā)生率，肺部感染可加重肝衰竭損害或誘發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，而且常同時(shí)或先后存在其他部位感染，特別是原發(fā)性腹膜炎、膽道感染及腸道感染。肝衰竭并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染各種標(biāo)本分離的病原菌中以細(xì)菌為主，其次是真菌，這些病原菌大部分為正常菌群和條件致病菌。由于肝衰竭患者一般病情較危重，臨床醫(yī)生在抗生素的選擇上，以三代頭孢菌素和喹諾酮類(lèi)廣譜高效抗生素為主。因?yàn)楦腥据^重，還可能交替出現(xiàn)多部位的感染，因此大多數(shù)患者采用了聯(lián)合或序貫用藥，抗生素使用時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者還聯(lián)合使用了激素?？股嘏c激素的聯(lián)合使用是發(fā)生真菌感染的重要誘因。臨床長(zhǎng)期大量不合理使用抗生素，頻繁更換，敏感菌株被抗生素殺死或抑制，激素的免疫抑制作用，生物屏障被破壞，均會(huì)導(dǎo)致真菌大量繁殖引起感染。

此外，住院時(shí)間小于2周 (70.5%)，2～4周 (83.6%)和大于4周 (93.0%)的患者院內(nèi)感染發(fā)生率之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且隨著患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生院內(nèi)感染的比例也逐步增加。這是由于患者多數(shù)有慢性肝炎病史及免疫功能降低，隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，醫(yī)院的特殊環(huán)境發(fā)生感染機(jī)會(huì)多，接受侵入性操作次數(shù)多，使用廣譜抗生素多，使患者更易于感染。

本研究發(fā)現(xiàn)肝腎綜合征、肝性腦病、消化道出血、INR＞5、AST/ALT＞1.2、TBil＞513μmol/L、Alb＜30g/L、CHO ＜1.6mmol/L、CHE＜4000U/L、PLT＜50×109/L、多重感染和電解質(zhì)紊亂是老年肝衰竭患者預(yù)后不良的單因素影響因素。與既往學(xué)者們的報(bào)道相符。Alb、CHO與CHE的降低均提示肝細(xì)胞合成功能?chē)?yán)重受損，AST/ALT升高、TBil、INR顯著升高提示肝細(xì)胞破壞嚴(yán)重，以上指標(biāo)基本得到學(xué)者們的公認(rèn)，均為預(yù)后不良之兆。有文獻(xiàn)報(bào)道，肝衰竭患者AFP升高提示肝細(xì)胞大量死亡后再生旺盛，提示預(yù)后較好［8］，也有相反的報(bào)道。本研究顯示AFP對(duì)本病預(yù)后的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各研究報(bào)道結(jié)果不同，目前原因尚不明確，有待設(shè)計(jì)更科學(xué)的、規(guī)模更大的研究驗(yàn)證。

表6 影響肝衰竭預(yù)后因素的Logistic回歸分析

電解質(zhì)紊亂、消化道出血、CHE＜4000U/L等因素在單因素分析時(shí)對(duì)預(yù)后影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在進(jìn)行多因素分析時(shí)均被剔除，提示在其他因素存在時(shí)它們對(duì)本病的預(yù)后影響不顯著。本文應(yīng)用Logistic回歸分析篩選出肝性腦病分期、血清總膽紅素、多種感染、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值4個(gè)影響肝衰竭患者預(yù)后的主要因素，其中INR、TBil、肝性腦病分期、感染部位數(shù)量與預(yù)后惡化概率呈正相關(guān)。大多數(shù)研究未將多種感染列為危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，本研究結(jié)果顯示并發(fā)兩種和3種醫(yī)院內(nèi)感染肝衰竭患者的死亡率明顯高于只并發(fā)1種醫(yī)院內(nèi)感染患者的死亡率 (P＜0.05)，提示并發(fā)多部位的感染可能增加肝衰竭患者的死亡率。Logistic回歸分析也證實(shí)，多種感染也是影響肝衰竭患者預(yù)后的主要因素之一。提示我們?cè)诟嗡ソ咧委熯^(guò)程中應(yīng)當(dāng)重視感染的防治。

老年肝衰竭病情復(fù)雜，病情重，預(yù)后差，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的臨床資料和檢查結(jié)果，弄清影響其預(yù)后的重要因素，早期診斷，盡早采取綜合治療措施，積極預(yù)防和控制各種并發(fā)癥，保護(hù)重要臟器功能。這是提高患者存活率的有效途徑。

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