李偉林 王才黨 洪小兵 顏云龍 陳永青

臺州市中醫(yī)院肝病?？?(浙江臺州，318000)

我科從2006年10月至2011年9月對經(jīng)反復(fù)告知既不愿接受干擾素治療又對核苷類藥物抗病毒治療心存疑慮的中度慢性乙型肝炎活動期患者，在入院后最初4周不予抗病毒治療僅以甘草酸類等藥物護肝降酶治療，根據(jù)其HBV DNA的自然變化結(jié)果分為觀察組 (A組)與對照組 (B組)，觀察至12、24、52周不同時段患者的HBeAg轉(zhuǎn)換率，現(xiàn)將觀察結(jié)果報道如下。

我科從2006年10月至2011年9月對經(jīng)反復(fù)告知既不愿接受干擾素治療又對核苷類藥物抗病毒治療心存疑慮的中度慢性乙型肝炎活動期患者，在入院后最初4周不予抗病毒治療僅以甘草酸類等藥物護肝降酶治療，根據(jù)其HBV DNA的自然變化結(jié)果分為觀察組 (A組)與對照組 (B組)，觀察至12、24、52周不同時段患者的HBeAg轉(zhuǎn)換率，現(xiàn)將觀察結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年10月至2011年9月因慢性乙型肝炎 (CHB)初次發(fā)病的住院患者，111例患者均符合2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議修訂的慢性肝炎中度活動診斷分型標準［1］，除外重度活動或慢加急，并既不愿接受干擾素治療又對核苷類藥物抗病毒治療心存疑慮者。其中男性86例，女性25例，年齡21～62歲，平均 (38.22±10.6)歲。

1.2 觀察方法 111例中度CHB患者最初4周不予應(yīng)用核苷類藥物抗病毒治療。兩組患者均給予中藥湯劑 (茵陳五苓散加減)化濕清熱、異甘草酸鎂注射液或復(fù)方甘草酸苷注射液等甘草酸制劑、還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸等護肝降酶，若肝功能基本恢復(fù)正常后將注射劑改為口服護肝藥甘草酸二銨膠囊等治療，直至肝功能穩(wěn)定復(fù)常逐步停藥。

4周后HBV DNA若下降幅度大于2個對數(shù)值 (即log10)或雖下降幅度為1個對數(shù)值但HBV DNA測定值≤104copies/ml且肝功能有平穩(wěn)下降趨勢者列為觀察組 (A組)，共計22例，對該組患者先不給予核苷類藥物治療，觀察期間患者若有HBV DNA上升1個對數(shù)值以上并有肝功能惡化者即加用核苷類藥物治療，若僅有HBV DNA上升而肝功能正常則于1個月后復(fù)查，若仍上升或不下降者考慮無效，加用核苷類藥物治療。初始治療4周后HBV DNA若不下降甚至升高、或下降少于1個對數(shù)值、或雖下降幅度為1個對數(shù)值但HBV DNA測定值＞104copies/ml、或有肝功指標惡化者即予核苷類藥物治療為對照組 (B組)計89例。每觀察至12、24、52周時均檢測A、B兩組患者的HBeAg、抗-HBe。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。

表1 兩組患者治療不同時段HBeAg陰轉(zhuǎn)率及轉(zhuǎn)換率的比較［n(%)］

由表1可見，兩組患者52周的HBeAg轉(zhuǎn)換率比較差異有顯著性意義 (P＜0.05)。兩組病例觀察期間，嚴密監(jiān)察其癥狀、體征、肝功能、B超、HBV DNA等變化，無1例發(fā)生肝功能衰竭等惡性事件。

3 討論

對于中度CHB初始4周實行非抗病毒期保守護肝治療的理由主要有以下4點:①不少CHB患者雖經(jīng)反復(fù)告知但既不愿接受干擾素治療又對核苷類藥物抗病毒治療心存疑慮，要求延緩抗病毒治療。②部分患者在炎癥高峰期即行抗病毒有時會出現(xiàn)炎癥一過性加重現(xiàn)象，暫緩抗病毒治療正可避開乙型肝炎炎癥活動高峰期，先抗炎護肝以挫其勢，避免因初始抗病毒治療帶來的炎癥一過性加重的現(xiàn)象，該兩組患者治療期間均未出現(xiàn)肝功能上升反復(fù)現(xiàn)象。③根據(jù)以往經(jīng)驗確有患者不經(jīng)抗病毒在短短的4周時間就可見到HBV DNA載量快速下降，隨后部分患者還可獲得病毒清除，甚至發(fā)生HBeAg陰轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)換。我們要避免對此類患者進行無為的抗病毒治療。④嬰幼兒期HBV感染的自然史一般可人為地劃分為4個期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動或低 (非)復(fù)制期和再活動期，CHB患者首次出現(xiàn)肝功能異常表示進入免疫清除期［2］，對于人體肝臟來說表明炎癥活動，對于HBV來說卻又是免疫清除的一個過程，炎癥的活動會改變敵我雙方的態(tài)勢或可激發(fā)機體免疫力達到病毒清除，若對所有患者盲目單純護肝治療并將時間無限期延長反有可能使免疫狀態(tài)改變造成機體從免疫清除期轉(zhuǎn)入相對的免疫耐受期導(dǎo)致機體清除病毒能力的下降。我們選擇短短的4周療程作為觀察是考慮到在如此短期內(nèi)機體尚保留免疫清除狀態(tài)。

所以我們認為對肝功能異常的中度CHB患者選擇初始4周為非抗病毒治療的觀察期是符合臨床實際的，4周時間內(nèi)血清HBV DNA載量水平的變化可粗略估計本炎癥活動期機體自身清除病毒的狀態(tài)，若HBV DNA載量下降且肝功能有平穩(wěn)下降趨勢表示有較好的免疫清除能力可繼續(xù)不抗病毒治療，等待發(fā)生HBeAg陰轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)換。

從本臨床研究來看，A、B兩組患者治療52周的HBeAg轉(zhuǎn)換率比較差異有顯著性意義 (P＜0.05)，說明初始4周HBV DNA的自然變化與52周后的HBeAg轉(zhuǎn)換率相關(guān)，對肝功能異常的中度CHB患者進行為期4周的非抗病毒治療觀察具有一定的臨床意義，對CHB行抗病毒治療時要考慮到HBeAg的自然轉(zhuǎn)陰和轉(zhuǎn)換，分析藥物療效時也要剔除HBeAg的自然轉(zhuǎn)陰率和轉(zhuǎn)換率。

［1］中華醫(yī)學(xué)會感染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會.病毒性肝炎的診斷標準［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2001，11(1):56-60.

［2］中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010)［J］.中華肝臟病雜志，2011，19(1):13-24.