陳劍明 張聲生 吳震宇

1.北京中醫(yī)藥大學(xué) (北京，100029) 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

非酒精性脂肪性肝病 (nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種無(wú)過(guò)量飲酒史的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征，已經(jīng)成為消化、內(nèi)分泌、心血管、遺傳、營(yíng)養(yǎng)多學(xué)科共同關(guān)注的重要問(wèn)題。目前NAFLD在全球普通人群中患病率約為20%～30%，且有逐漸增高的趨勢(shì)［1］。隨著我國(guó)生活水平的提高、生活習(xí)慣與飲食結(jié)構(gòu)的改變，NAFLD發(fā)病率亦呈逐漸上升趨勢(shì)。西醫(yī)對(duì)于NAFLD的治療以生活方式的干預(yù) (包括節(jié)食和鍛煉)為主，最近研究顯示二甲雙胍、噻唑烷二酮類等改善胰島素抵抗藥物、維生素A、C、E，乙酰半胱氨酸等抗氧化劑，他汀類降脂藥等具有一定改善肝臟脂肪變作用，但或因藥物的肝毒性，或因療效尚不肯定，均不能有效防止NALFD的發(fā)展，臨床尚未普遍應(yīng)用［2，3］。中醫(yī)藥對(duì)本病的治療有一定的優(yōu)勢(shì)與經(jīng)驗(yàn)，但目前中醫(yī)領(lǐng)域?qū)Ρ静〉谋孀C認(rèn)識(shí)缺乏統(tǒng)一的見解，影響了中醫(yī)藥治療的深入研究與臨床療效的提高。本研究在遵循循證醫(yī)學(xué)原則下，擬通過(guò)文獻(xiàn)整理對(duì)NALFD的證候進(jìn)行分析，總結(jié)其常見證候及證候要素的分布規(guī)律，以期為臨床治療提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 對(duì)1979年-2011年《中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)》(CJFD)、《中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)》(CBM disk)、《中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù) (全文版)》所收錄的涉及非酒精性脂肪肝中醫(yī)癥狀的文獻(xiàn) (包括文獻(xiàn)研究和臨床研究)，以及未發(fā)表的相關(guān)研究生論文進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)檢索方法 進(jìn)入上述文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的電子檢索界面，以“非酒精性脂肪性肝病”或“NAFLD”為題名或關(guān)鍵詞進(jìn)行一次檢索，然后在檢索到的文章中分別用“中醫(yī)”、 “證候”、“癥狀”、“辨證分型”等為檢索詞進(jìn)行二次檢索。結(jié)果共下載符合檢索要求的相關(guān)文獻(xiàn)共計(jì)433篇以供分析。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 文章內(nèi)容涉及到西醫(yī)臨床診斷明確的NALFD的中醫(yī)證候;若文章內(nèi)容有雷同，經(jīng)過(guò)判斷為同一研究后，選擇資料最完整的那篇文獻(xiàn)進(jìn)行研究。

1.4 文獻(xiàn)處理方法 將文獻(xiàn)中涉及到的中醫(yī)證候選出，同時(shí)附上該文獻(xiàn)的文題、期刊名稱、刊期、頁(yè)數(shù)、作者姓名等文獻(xiàn)信息。1篇文章獨(dú)立成為1段。在全部433篇文獻(xiàn)中，證候 (癥狀)條目共2067條。

1.5 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的建立

1.5.1 證候名稱的規(guī)范 按照中醫(yī)名詞委員會(huì)頒布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》［4］對(duì)文獻(xiàn)中辨證分型的名稱進(jìn)行規(guī)范。對(duì)于《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》中未涉及的證候名稱再按照《中醫(yī)診斷學(xué)》［5］、《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》［6］進(jìn)行規(guī)范。如濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、濕熱積滯證、濕熱內(nèi)阻證等以濕熱證計(jì)，肝脾不調(diào)證以肝郁脾虛證計(jì)。對(duì)于以上3種規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)中沒有敘述的證候類型按原文獻(xiàn)予以保留，如氣血不調(diào)、瘀阻脈絡(luò)等。

1.5.2 證候要素的分析提取方法 按照《中醫(yī)診斷學(xué)》［5］、《中醫(yī)藥學(xué)名詞》［7］中對(duì)有關(guān)證候的概述，同時(shí)參考國(guó)家“973”計(jì)劃項(xiàng)目“證候規(guī)范及其與疾病、方劑相關(guān)的基礎(chǔ)研究”中“證候規(guī)范與辨證方法體系的研究”課題組對(duì)證候要素的初步研究結(jié)果［7］，將規(guī)范后的證候分解為病位和病性類證候要素兩類。例如，脾腎陽(yáng)虛，經(jīng)分解后其證候要素就是病位類證候要素脾、腎和病性類證候要素陽(yáng)虛;陰陽(yáng)兩虛分解的證候要素就是病性類證候要素陰虛、陽(yáng)虛;對(duì)于脾腎氣(陽(yáng))虛此種情況，分解的證候要素為病位類證候要素脾、腎和病性類證候要素氣虛、陽(yáng)虛，以免頻次變少或缺失。對(duì)于個(gè)別特殊名稱給予保留處理。如腎虛分解為病位類證候要素腎和病性類證候要素虛。

1.5.3 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 用Epidata2.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，由兩人分別獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，數(shù)據(jù)錄入后經(jīng)兩次檢驗(yàn)，修改至兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)完全一致。將Epidata2.0數(shù)據(jù)庫(kù)導(dǎo)出。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS軟件再次建立統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 證候類型的分布 從納入分析的文獻(xiàn)中共獲取168個(gè)證候類型，經(jīng)過(guò)證候規(guī)范后歸納為53個(gè)證候類型。其累計(jì)出現(xiàn)的總頻次為2008次，證候的出現(xiàn)頻率 (%)=出現(xiàn)頻次÷總頻次×100%。出現(xiàn)頻次在10次以上的證候類型共計(jì)25個(gè)，出現(xiàn)總頻次為1802次，累計(jì)頻率為89.74%。頻次在10次以下的證候共計(jì)28個(gè)，其出現(xiàn)的總頻數(shù)為206次，累計(jì)頻率為10.26%。詳見表1。

表1 出現(xiàn)頻次10次以上證候類型的分布情況

2.2 證候要素的分析 從納入分析的文獻(xiàn)中共提取出證候要素18個(gè)，其出現(xiàn)的累積總頻數(shù)為4434次。其中病位類證候要素8個(gè)，出現(xiàn)的累積頻數(shù)為2209次，頻率為49.81%;病性類證候要素10個(gè)，出現(xiàn)的累積頻數(shù)為2225次，頻率為50.19%。結(jié)果見表2、表3。

表2 非酒精性脂肪性肝病病位類證候要素的分布情況

表3 非酒精性脂肪性肝病病性類證候要素的分布情況

3 討論

實(shí)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化和現(xiàn)代化的重要步驟在于中醫(yī)病、證和癥狀的規(guī)范，故積極開展及建立規(guī)范化的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)有利于本病的深入研究和多中心協(xié)作，同時(shí)為臨床治療提供一定的理論基礎(chǔ)。從對(duì)NAFLD的現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行研究表明，其有關(guān)文獻(xiàn)中出現(xiàn)證候的多樣性，反映了該病的復(fù)雜性及臨床辨證缺乏統(tǒng)一性的現(xiàn)狀。由于各地醫(yī)家因?qū)W術(shù)思想或?qū)W術(shù)流派的不同，導(dǎo)致辨證的差異，同時(shí)有關(guān)本病的中醫(yī)證候名稱沒有統(tǒng)一的規(guī)范，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不普及，迫切需要規(guī)范辨證標(biāo)準(zhǔn)，從而有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)療和科研實(shí)踐。

本文數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，各醫(yī)家辨證結(jié)果有邪實(shí)、有正虛，或虛實(shí)夾雜均較多見。其中出現(xiàn)頻率≥5%的證候依次為肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝氣郁結(jié)、肝腎陰虛、脾胃虛弱、肝郁痰阻，其中邪實(shí)以肝膽濕熱、肝氣郁結(jié)、肝郁痰阻多見;正虛以肝腎陰虛、脾胃虛弱多見，虛實(shí)夾雜證以肝郁脾虛多見。肝膽濕熱證出現(xiàn)最多，這與濕熱為本病發(fā)病之標(biāo)的思想基本一致。

從證候要素的角度去分析，病位類證候要素出現(xiàn)頻率≥5%分別是肝、脾、膽、胃、腎，病性類證候要素出現(xiàn)頻率≥5%分別是濕、熱 (或火)、氣滯、痰、虛、血瘀，基本符合中醫(yī)理論對(duì)NAFLD的認(rèn)識(shí)。濕熱為本病發(fā)病之標(biāo)，病位在肝，同時(shí)與脾、膽、胃、腎密切相關(guān)。根據(jù)文獻(xiàn)中規(guī)范后的53個(gè)證候類型，歸納出證候要素19個(gè)。這些證候要素根據(jù)一定組合規(guī)律構(gòu)成不同臨床實(shí)際中的多種證候類型?？梢?，證候要素比證候類型更具有簡(jiǎn)潔性、靈活性。但目前歸納出的18個(gè)證候要素，也反映出一些內(nèi)容需要進(jìn)一步規(guī)范。如病性類證候要素“虛”的出現(xiàn)頻次雖較高，但表述中未明確說(shuō)明是什么虛，氣虛、陽(yáng)虛、陰虛的可能性都有。以上說(shuō)明各地醫(yī)家在辨證時(shí)對(duì)本病有關(guān)病變部位及一些病性的表述還存在不確切、不規(guī)范的現(xiàn)象。

綜上所述，NAFLD的中醫(yī)證候類型繁多，而證候要素相對(duì)簡(jiǎn)約。辨證論治是中醫(yī)的特點(diǎn)，通過(guò)對(duì)證候要素的研究，可以起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用。故通過(guò)對(duì)證候要素的提取，將多維多階的辨證方法體系進(jìn)行降維，能更好地體現(xiàn)中醫(yī)理論思想，又可增加臨床實(shí)用性和可操作性，為臨床治療NAFLD提供一定的理論基礎(chǔ)［9，10］。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:75.

［2］何興祥，文卓夫，陳墾.循證消化病學(xué)［M］.北京:清華大學(xué)出版社，2008:131-142.

［3］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療共識(shí)意見［J］.北京中醫(yī)藥，2011，30(2):83-86.

［4］國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局.中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分［S］.北京:中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，1997.

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［6］姚乃禮.中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

［7］中醫(yī)藥學(xué)名詞審定委員會(huì).中醫(yī)藥學(xué)名詞［M］.北京:科學(xué)出版社，2004:58-80.

［8］朱文鋒.證素辨證學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:162-229.

［9］王天芳，杜彩鳳，王慶國(guó)，等.基于癥候要素及病證結(jié)合建立證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的思路［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2009，10(7):901-904.

［10］張聲生.中西醫(yī)結(jié)合診療潰瘍性結(jié)腸炎［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，28(9):782-783.