許飛　肖勇洪　周文強

【摘 要】 歷代諸多醫(yī)家認為，痛風的產(chǎn)生主要責之于肝脾腎功能失調(diào)，致濕濁內(nèi)生，久而凝聚為痰，又感風寒濕熱等邪氣而加重并促使痰濁流注于關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼，從而導致氣血運行不暢，引起關(guān)節(jié)肌肉等紅腫熱痛。通過查閱相關(guān)文獻，并對諸多醫(yī)家治療痛風的研究進行整理，從而得出了痛風的病位在四肢關(guān)節(jié)，與肝、脾、腎相關(guān)。治療上提出活血化瘀，溫經(jīng)散寒，健脾利濕，調(diào)補肝腎。彭江云教授總結(jié)歷代醫(yī)家對痛風的認識并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，對痛風亦有一個新的認識。將歷代諸多醫(yī)家以及彭江云教授對痛風的認識做簡單總結(jié)，從而為痛風研究者提供參考。

【關(guān)鍵詞】 痛風；中醫(yī)藥；辨證論治；病位；病因病機；彭江云

痛風（gout）是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風濕病范疇。痛風可并發(fā)腎臟病變，嚴重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動脈硬化和冠心病等，因此，本病已經(jīng)成為嚴重威脅人類健康的疾病[1-2]。

中醫(yī)學所談?wù)摰摹巴达L”和西醫(yī)學的“痛風”雖然不能同日而語，但是從歷代醫(yī)家對本病的認識而言，在癥狀及證候?qū)W診斷上又有相同或是相通之處。從治療來看，西醫(yī)藥治療痛風已取得顯著的療效，但是長期服藥直接或間接導致的不良反應(yīng)也較為突出；而中醫(yī)藥在治療痛風及相關(guān)不良反應(yīng)方面，相對于西醫(yī)藥而言就具有一定優(yōu)勢及特色。歷代諸多醫(yī)家對本病的認識頗豐，尤其是從漢代到明清醫(yī)家對其論述尤為突出，故選取漢代至明清時期諸多醫(yī)家對痛風的認識及相關(guān)治療特點介紹如下，借此豐富對痛風的認識及擴展診療思路，從而為痛風研究者提供參考。

1 痛風的源流

漢·張仲景在《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》中記載：“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛……?！敝赋鐾达L由“風濕”“風血相搏”所致[2]。唐·王燾在《外臺秘要》中提出：“白虎病者，大都是風寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理……晝靜而夜發(fā)，發(fā)時徹骨絞痛?！敝赋雠K腑內(nèi)虛，復感外邪，因虛致實為痛風發(fā)病的根本[3-4]。唐·孫思邈在《備急千金要方》中提到：“熱毒從臟腑出，攻于手足，手足則熱、赤、腫、痛也?！敝赋鐾达L的產(chǎn)生由于熱毒所致[3]。元·朱丹溪首次在《格致余論·痛風》中指出：“痛風者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀所以作痛，夜則痛甚，行于陰也。”這其中就指出了痛風的產(chǎn)生與痰、風熱、風濕、血虛密切相關(guān)[2，5]?！兜は姆āね达L》曰：“痛風者，四肢百節(jié)走痛也，他方謂之白虎歷節(jié)風證?！彼麑ν达L又有了一個全新的認識，并根據(jù)痛風的特點將其稱之為白虎歷節(jié)風證[6]。明·龔廷賢在《萬病回春》中指出：“痛風者，遍身骨節(jié)走注疼痛也。謂之白虎歷節(jié)風，都是血氣、風濕、痰火，皆令作痛。或勞力，寒水相搏；或酒色醉臥，至風取涼；或臥寒濕之地；或雨、汗?jié)褚抡趔w而成。痛風在上者，多屬風；在下者，多屬濕。”進一步將痛風病因總結(jié)為“氣血、風濕、痰火”等因素，并提出：“痛風在上者，多屬風；在下者，多屬濕。”對痛風不同發(fā)病部位病因進行闡釋[5]。明·李健齋之《醫(yī)學入門·痛風》曰：“行性瘦者，多內(nèi)虛有火；形肥勇者……曰白虎風，痛必夜甚者，血行于陰也?！庇衷疲骸巴炊嗵祷?，腫多風濕……痛風百節(jié)酸痛無定處，久則變成風毒痛入骨髓，不移其處。”指出痛風的發(fā)病與風火痰濕密切相關(guān)[6]。清·喻昌在《醫(yī)門法律·痛風論》云：“痛風一名白虎歷節(jié)風，實則痛痹也?！蓖幢允窃谇叭藢ν达L的認識上加以總結(jié)而提出的[6]。清·張璐《張氏醫(yī)通》則指出“按痛風一證……”分別對“肥人”“瘦人”“老人”“壯年人”患痛風的病因病機進行了詳細闡述及說明，指出了痛風在特定體質(zhì)人群中發(fā)作的因素[7]。清·林佩琴《類證治裁》中記載：“痛風，痛痹之一癥也……初因風寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛，至夜更劇?！敝赋鐾达L在其發(fā)展過程中的變化規(guī)律與風寒濕之邪密切相關(guān)[2]。從歷代醫(yī)家對痛風的認識來看，痛風屬于“痹證”范疇，且多由于外感風、寒、濕之邪與內(nèi)生痰、濕、瘀、毒互結(jié)于四肢遠端關(guān)節(jié)而形成紅、腫、熱、痛之象。

2 病因病機

中醫(yī)學認為，痛風的病因病機多為先天稟賦不足，加上后天飲食勞倦，從而導致脾腎陽氣虧虛，陽虛無以化寒，致寒濕內(nèi)盛，瘀濁阻滯，人體之寒邪偏盛，多來源于外；而濕邪偏盛，多因脾虛不運所致。證屬本虛標實，虛實夾雜。先天稟賦、飲食勞倦與人體五臟之脾腎關(guān)系密切。脾主升清降濁，腎主蒸騰氣化。過食肥甘厚味，損傷后天之脾胃，導致脾失健運，升清降濁功能失司；腎之溫煦功能失常，氣化失司，最終導致寒濕之邪偏盛，氣血運行不暢，阻滯于經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，進而影響氣血運行，從而出現(xiàn)骨節(jié)疼痛。若病情遷延不愈則瘀血與濕濁互結(jié)，加之寒邪收引凝滯的特點，諸邪相互作用于骨節(jié)，產(chǎn)生痛風結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)進一步發(fā)展僵硬成石，致關(guān)節(jié)畸形[5，8]。西醫(yī)學認為，痛風的主要病因為血液中尿酸的長期增高，導致尿酸鈉微結(jié)晶沉淀于關(guān)節(jié)的滑膜、軟骨、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)的周圍軟組織從而引起非特異性炎癥反應(yīng)。

3 辨證論治

彭江云教授根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論、歷代諸多醫(yī)家對痛風的認識及中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》將痛風按痰、濕、瘀、虛等辨證，并將其總結(jié)為以下5個主要證型，分別為濕熱蘊結(jié)證、脾虛濕阻證、寒濕痹阻證、痰瘀痹阻證、肝腎虧虛證[6]。

3.1 濕熱蘊結(jié)證 癥見：局部關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫灼痛，發(fā)病較急，多累及一個或多個關(guān)節(jié)，伴發(fā)熱、惡風、口渴，或出現(xiàn)頭痛、汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈弦或滑數(shù)。治法：清熱除濕，祛風通絡(luò)。方藥：四妙散加減。彭江云教授在辨證論治的基礎(chǔ)上對熱甚者，加連翹、忍冬藤等清熱；陰傷者，加玄參、麥冬、生地黃滋陰；腫痛甚者，加乳香、沒藥消腫止痛；上肢痛甚者，加羌活、威靈仙通絡(luò)止痛。濕為陰邪，其病多發(fā)于下肢；濕與熱合，黏滯纏綿，流聚無常，因而疼痛部位多不固定，局部常出現(xiàn)腫脹灼熱癥狀；濕熱為有形之邪，阻滯經(jīng)絡(luò)脈道而出現(xiàn)氣血不通等癥狀[6]。

3.2 脾虛濕阻證 癥見：多見于無癥狀期或癥狀緩解期，或伴輕微關(guān)節(jié)疼痛，或高尿酸血癥，或見神疲乏力，頭暈，腰膝酸軟，納差，腹部脹悶，舌質(zhì)淡胖，苔白或黃厚膩，脈細或弦滑。治法：健脾化痰，滲濕通絡(luò)。方藥：四君子湯加減。彭江云教授在辨證論治的基礎(chǔ)上對濕邪甚者，加豬苓、澤瀉、防己等除濕邪；腰膝酸痛者，加杜仲、骨碎補等補益肝腎。脾喜燥惡濕，濕為陰邪易困脾土，濕邪侵犯脾土則出現(xiàn)倦怠、納食減少、脘腹脹悶等濕邪困阻中焦的癥狀[6]。

3.3 寒濕痹阻證 癥見：關(guān)節(jié)腫脹疼痛，局部無發(fā)熱癥狀，痛有定處，關(guān)節(jié)屈伸不利，或見皮下結(jié)節(jié)，或痛風石沉積，肌膚麻木；舌質(zhì)淡，舌苔薄白或白膩，脈弦或濡緩。治法：散寒除濕，通絡(luò)止痛。方藥：黃芪防己湯加減。彭江云教授在辨證論治的基礎(chǔ)上對寒邪甚者，加附子等溫陽之品。寒為陰邪，其特點為收引、凝滯，寒邪侵犯肢體關(guān)節(jié)則易出現(xiàn)關(guān)節(jié)局部疼痛、屈伸不利、肌膚麻木不仁等癥狀[6]。

3.4 痰瘀痹阻證 癥見：關(guān)節(jié)疼痛反復發(fā)作，遷延不愈，或輕或重，或感刺痛，痛處固定不移，關(guān)節(jié)紅腫，甚至出現(xiàn)強直畸形，屈伸不利，皮下出現(xiàn)結(jié)節(jié)，或皮色紫暗，舌質(zhì)紅，舌苔白膩或黃膩，脈弦或沉澀。治法：活血祛瘀，化痰通絡(luò)。方藥：桃紅四物湯加減。彭江云教授在辨證論治的基礎(chǔ)上對關(guān)節(jié)疼痛者，加乳香、沒藥、全蝎等緩急止痛；久病體虛者，加黨參、黃芪扶正。濕熱久留，氣血不得宣通而產(chǎn)生瘀。瘀血與濕熱痰濁相結(jié)合導致經(jīng)絡(luò)阻滯更加嚴重，因此疼痛更加劇烈，甚至出現(xiàn)刀割針刺樣疼痛，活動嚴重受限，局部皮色發(fā)黯，舌有瘀斑瘀點，此類癥狀均由瘀血所致[6]。

3.5 肝腎虧虛證 癥見：關(guān)節(jié)疼痛反復發(fā)作，遷延不愈，時輕時重，或呈游走性疼痛，或出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形，活動受限，腰膝酸軟，或足跟疼痛，疲倦乏力，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈滑細。治法：益腎養(yǎng)肝，活絡(luò)止痛。方藥：獨活寄生湯加減。彭江云教授在辨證論治的基礎(chǔ)上對冷痛甚者，加四逆湯溫陽散寒；陰虛者，加二至丸滋陰；陰虛火旺者，加知母、黃柏等滋陰清熱。腎主骨生髓，肝主筋脈四肢，在五行關(guān)系中腎為肝之母，然而六淫之邪之寒濕易侵犯肝腎二臟，寒為陰邪主收引凝滯，濕性黏滯易于侵犯筋骨，從而使骨失所養(yǎng)，筋失所榮，最終導致骨質(zhì)受損、關(guān)節(jié)屈伸不利、僵直變形[6]。

4 痛風的針灸療法

根據(jù)中醫(yī)針灸治療痛風的經(jīng)驗或臨床研究報道，采用毫針刺法、刺血法、拔罐療法、艾灸療法、火針、電針，及穴位注射等療法對痛風的治療可取得明顯療效。治療機制為通過對患處局部或相關(guān)俞穴的不同程度刺激，從而達到改善局部血液循環(huán)，增強機體對嘌呤代謝的調(diào)節(jié)，促進血液中尿酸的排泄，并抑制血液中尿酸的合成，通過雙向調(diào)節(jié)作用使尿酸水平下降。在其調(diào)節(jié)的過程中四肢關(guān)節(jié)的微循環(huán)得到改善，從而減少甚至消除尿酸鹽在關(guān)節(jié)的沉積，使關(guān)節(jié)組織代謝得以改善，最終使病變組織能夠迅速恢復正常功能，受損關(guān)節(jié)的腫脹、麻木、疼痛等癥狀得以改善甚至恢復到正常狀態(tài)。臨床實踐中運用針灸療法在痛風關(guān)節(jié)周圍以及循經(jīng)取穴亦有顯著療效，如風寒濕痹型適宜針、灸并用以達散寒除濕之目的，風濕熱痹型適宜針不宜灸以防助熱疼痛加重，久痹正虛型宜灸不宜針以達補虛之目的。急性期運用行瀉法，恢復期運用平補平瀉法，均取得良好的效果。通過針灸對局部穴位的刺激可達到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)和營衛(wèi)，以祛除風寒濕熱等邪氣，從而使痛風的癥狀得以緩解[4，9-12]。

5 總 結(jié)

綜上所述，痛風病位以肝脾腎為主，病因病機為先天稟賦不足，伴飲食不節(jié)、勞倦失常，損傷脾腎陽氣，陽氣虧虛溫化功能失常，使寒濕之邪偏盛，瘀濁阻滯。人體之寒邪偏盛，多來源于外，而濕邪偏盛，多因于脾虛不運所致，證屬本虛標實，虛實夾雜。后天過食肥甘厚味，影響脾之運化，脾虛濕困，進一步加重了濕、熱、痰、濁互結(jié)，外感六淫之邪阻于四肢關(guān)節(jié)筋骨，痰濕之邪阻于脈絡(luò)，伴過度勞累，致使?jié)駸釢岫灸塾趦?nèi)、氣血運行不暢而發(fā)病，病情遷延不愈或反復發(fā)作，進而出現(xiàn)瘀血阻滯經(jīng)脈、氣血虧虛的表現(xiàn)。辨證主要從痰、瘀、濕、毒4個方面進行分析論證，并提出了活血化瘀、溫經(jīng)散寒、健脾利濕、調(diào)補肝腎等治法。因此，在治療痛風之時就應(yīng)注重調(diào)理肝脾腎之功能，顧護先后天之根本，祛六淫之邪以達邪祛正自安之目的，并遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中：“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞……而盡終其天年”的調(diào)養(yǎng)原則。

6 參考文獻

[1] 肖勇洪，王鑫浩，彭江云，等.四大民族醫(yī)藥治療痛風病特色[J].中國民族民間醫(yī)藥，2017，26（2）：62-64.

[2] 朱婉華.朱良春益腎蠲痹法治療風濕病[M].北京：科學出版社，2015：12.

[3] 盧芳，李慧.中醫(yī)藥治療痛風的研究進展[J].中醫(yī)藥學報，2017，45（1）：103-106.

[4] 崔關(guān)花，雋會英.淺述針灸治療痛風[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2014，12（24）：76-77.

[5] 張玉萍.《格致余論》等文獻對痛風的認識[J].中醫(yī)文獻雜志，2002，20（4）：9-10.

[6] 吳生元，彭江云.中醫(yī)痹病學[M].昆明：云南科技出版社，2013：12.

[7] 辛華波，胡雯雯.中醫(yī)藥治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎近

況[J].湖南中醫(yī)雜志，2012，28（4）：166-167.

[8] 楊良山，鐘琴.痛風性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病因病機研究綜述[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（8）：53-56.

[9] 朱春霖，孫軍剛，羅丹青，等.針灸治療痛風性關(guān)節(jié)炎研究進展概況[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2016，12（4）：88-90.

[10] 李鳳鳳，朱英，甘禮盈，等.針灸治療痛風性關(guān)節(jié)炎研究進展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2017，13（9）：69-71.

[11] 秦天楠，艾元飄，汪學良，等.中醫(yī)外治法治療痛風性關(guān)節(jié)炎進展[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（8）：72-75.

[12] 關(guān)鳳媛，紀維峰，趙福義，等.自擬痛風散加針刺治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（10）：24-26，36.

收稿日期：2017-10-11；修回日期：2018-04-04