張慧銘　陳燕超　何劍全

【摘 要】目的：觀察溫針灸聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療輕、中度膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將62例輕、中度膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為治療組和對照組，每組31例。治療組以溫針灸聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療，入組后第1天注射玻璃酸鈉注射液，每周1次，次日起溫針灸，每日1次，每周5次，連續(xù)治療5周為1個療程。對照組僅給予玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)注射5周。觀察2組臨床療效，以及治療前后WOMAC癥狀、體征評分和膝關(guān)節(jié)液相關(guān)炎癥因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-6變化。結(jié)果：治療組臨床控制6例，顯效18例，有效6例，無效1例，總有效率為96.77%；對照組臨床控制2例，顯效12例，有效14例，無效3例，總有效率為90.32%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。治療后，2組疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、功能評價(jià)、總積分、TNF-α、IL-1、IL-6較治療前均有改善（P < 0.01），且治療組疼痛、功能評價(jià)、總積分優(yōu)于對照組（P < 0.01）。結(jié)論：2種治療方法均能不同程度改善輕、中度膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，同時(shí)降低炎癥因子水平；溫針灸聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療效果優(yōu)于單純關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療，其優(yōu)勢體現(xiàn)于緩解疼痛和改善功能活動方面。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；溫針灸；玻璃酸鈉；炎癥；臨床療效

Clinical Observation on Treating Mild to Moderate Knee Osteoarthritis with Warm Needling Combined with Intra-articular Injection of Sodium Hyaluronate

ZHANG Hui-ming，CHEN Yan-chao，HE Jian-quan

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of warm needling combined with intra-articular injection of sodium hyaluronate on mild to moderate knee osteoarthritis.Methods：Sixty-two patients with mild to moderate knee osteoarthritis were divided into a treatment group and a control group，thirty-one cases in each group.The treatment group was treated with warm needling combined with intra-articular injection of sodium hyaluronate.They were treated for five weeks as a course.The control group was only given intra-articular injection of sodium hyaluronate for five weeks.The clinical effects of the two groups were observed，as well as the symptoms and signs of WOMAC before and after treatment and the changes of TNF-α，IL-1 and IL-6.Results：In the treatment group，the illness of 6 cases were controlled，18 cases were markedly effective，6 cases were effective and a case was ineffective，with a total effective rate of 96.77%.while in the control group，the condition of

2 cases were controlled，12 cases showed marked effectiveness，14 cases were effective，3 cases were ineffective，and the total effective rate was 90.32%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.01）.After treatment，pain，joint stiffness，function evaluation，total score，TNF-α，IL-1，IL-6 were improved compared with those before treatment（P < 0.01），and the pain，function evaluation and total score of the treatment group were better than those of the control group（P < 0.01）.Conclusion：Both therapeutic methods can improve the clinical symptoms of the patients with knee osteoarthritis and reduce the level of inflammatory factors.The combined way is better than that of sodium hyaluronate injection alone，whose advantage is to relieve pain and improve functional activity.

【Keywords】 osteoarthritis，knee；warm needling；sodium hyaluronate；inflammation；clinical efficacy

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）多發(fā)于中老年人，是以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和運(yùn)動功能障礙等為主要臨床表現(xiàn)的一種常見關(guān)節(jié)退行性疾病，嚴(yán)重影響患者日常工作和生活[1]。補(bǔ)充關(guān)節(jié)腔外源性玻璃酸鈉可以有效重建關(guān)節(jié)液潤滑屏障和保護(hù)功能；但起效較慢，不能迅速改善關(guān)節(jié)疼痛癥狀、長遠(yuǎn)期臨床療效不確切等。溫針灸治療KOA臨床療效明確，值得推廣[2]?；谌缟锨闆r，筆者采用玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合局部溫針灸治療輕、中度KOA患者31例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年4月至2017年4月在廈門市第二醫(yī)院中醫(yī)骨傷科就診的KOA（單側(cè)膝關(guān)節(jié)）患者62例，男24例，女38例；年齡41～76歲，平均（56.33±2.32）歲；病程最短

10個月，最長8年，平均（18.42±4.32）個月；BMI指數(shù)24.34～27.81 kg·m-2，平均25.84 kg·m-2。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將62例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組31例。2組患者在性別、年齡、病程和BMI指數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）》

中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用Kellgren-Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，正常；I級，關(guān)節(jié)緣輕度骨贅形成；Ⅱ級，關(guān)節(jié)緣骨贅明顯形成，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ級，軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)間隙中度變窄；Ⅳ級，關(guān)節(jié)緣可見大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)及Kellgren-Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅰ～Ⅲ級；②能夠耐受膝關(guān)節(jié)穿刺；③患膝局部皮膚無破損和潰瘍；④無嚴(yán)重糖尿病史者；⑤試驗(yàn)前4周未使用其他有創(chuàng)治療；⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近3個月內(nèi)曾接受針對膝關(guān)節(jié)疼痛的藥物、保守等相關(guān)治療，及既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；②骨結(jié)核、骨腫瘤及其他風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者；③膝關(guān)節(jié)周圍皮膚有水泡、感染及皮膚病者；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病、精神類疾病、局部感染及外傷等患者；⑤有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形、半脫位，影像示膝關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，符合手術(shù)適應(yīng)證者；⑥既往有暈針病史者；⑦不能堅(jiān)持完成研究及隨訪者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 ①溫針灸治療：患者仰臥位稍屈膝，取內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、梁丘，平補(bǔ)平瀉。常規(guī)消毒操作，以50 mm針灸針，針刺得氣后針柄懸掛1 cm長度清艾條段，套在針柄之上，距皮膚2～3 cm，再從其下端點(diǎn)燃施灸。在燃燒過程中，以患者感覺溫度為準(zhǔn)，如感覺灼燙難忍，可在該穴區(qū)置一硬紙片，以稍減火力。留針30 min，燃燒清艾條段1段，每日1次，每周5次，共治療5周。②膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960136，每支20 mg）：患膝伸直位，無菌操作下，常規(guī)消毒，利多卡因局部麻醉，從髕骨外上方穿刺進(jìn)針患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，分別于首次和第5次抽取積液放

-80 ℃凍存待檢，再注入玻璃酸鈉注射液2 mL。術(shù)后囑適當(dāng)被動活動患膝，使藥物均勻分布于關(guān)節(jié)腔?；颊呷虢M第1天注射玻璃酸鈉注射液，每周1次。次日起，給予溫針灸，每日1次，每周5次，連續(xù)治療5周為1個療程。

2.1.2 對照組 單純予膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液，劑量、規(guī)格、治療方法同治療組。

2.2 觀察指標(biāo) 采用WOMAC評分量表，從疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能等將KOA分為輕、中、重度?？偡?> 48分為重度，21～48分為中度，總分≤20分

為輕度。檢測關(guān)節(jié)液內(nèi)炎癥因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-6水平。如有不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)隨時(shí)檢測并記錄。

2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 采用尼莫地平法計(jì)算治療前后的療效指數(shù)，通過WOMAC積分改善進(jìn)行療效綜合評價(jià)：療效指數(shù) = （治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。臨床控制：療效指數(shù)≥80%。顯效：療效指數(shù)50%～ < 80%。有效：療效指數(shù)30%～ < 50%。無效：療效指數(shù) < 30%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)及方差分析，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)或Ridit檢驗(yàn)）。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為96.77%，對照組總有效率為90.32%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

3.2 2組患者治療前后WOMAC評分比較 治療后，2組WOMAC各項(xiàng)評分及總評分較治療前顯著降低（P < 0.01），且2組在疼痛、功能評價(jià)、總評分方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

3.3 2組患者治療前后關(guān)節(jié)液炎癥因子水平比較 治療后，2組TNF-α、IL-1β、IL-6水平較治療前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.001）；但2組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

4 討 論

KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”等范疇，采用溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血的溫針灸療法符合本病的病因病機(jī)，取效原因在于人體氣血得寒則凝、得溫則行的自然法則[3]。本臨床研究取穴以局部內(nèi)、外膝眼穴為主，膝眼穴位于髕韌帶兩側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙處，可提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，尤其在改善疼痛及日?；顒庸δ芊矫婢哂酗@著作用[4]。血海是脾經(jīng)常用穴，具有行氣活血之效，該穴位于股四頭肌內(nèi)側(cè)頭隆起處；梁丘為多氣多血足陽明經(jīng)郗穴，位于股直肌和股外側(cè)肌之間。兩穴配合可提高膝股四頭肌肌力、改善局部血液循環(huán)[5]。

研究表明，KOA是運(yùn)用玻璃酸鈉注射液首選的適應(yīng)證，對于膝關(guān)節(jié)Kellgren-Lawrence分級呈Ⅰ～Ⅲ度改變的患者效果較好[6]。本研究結(jié)果提示，溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉治療及單純玻璃酸鈉療法對KOA均有較好療效，而在改善疼痛、活動功能方面，溫針灸聯(lián)合療法效果更佳。溫針灸結(jié)合藥物治療可同時(shí)發(fā)揮藥物、針刺及艾灸的作用，三者間相互作用、相互促進(jìn)，可有效改善局部血液循環(huán)、促使炎癥物質(zhì)的吸收，從而改善患膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等癥狀[7]。

臨床與基礎(chǔ)研究證實(shí)，溫針灸具有顯著的抗炎鎮(zhèn)痛作用[4，8]；玻璃酸鈉除抗炎、止痛作用外，還具有增強(qiáng)關(guān)節(jié)液黏稠性和潤滑功能，（下轉(zhuǎn)第47頁）

（上接第24頁）增加關(guān)節(jié)活動度的優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床使用較多、患者認(rèn)可度高的關(guān)節(jié)腔注射藥物[9]。為進(jìn)一步明確溫針灸聯(lián)合藥物療法的外周抗炎鎮(zhèn)痛機(jī)制，本研究選用KOA病理改變的經(jīng)典炎癥介質(zhì)（IL-1β、IL-6、TNF-α）作為診斷病情程度與評定臨床療效的主要指標(biāo)[10]，研究提示，溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉治療可顯著降低膝關(guān)節(jié)液中IL-1β、IL-6和TNF-α水平，表明聯(lián)合療法抗炎鎮(zhèn)痛、改善功能的外周機(jī)制可能與降低炎癥因子水平有關(guān)；然而，其鎮(zhèn)痛、改善關(guān)節(jié)功能優(yōu)勢作用機(jī)制有待于今后深入研究。

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收稿日期：2017-08-22；修回日期：2018-01-22