楊莉++張梅奎++馬聰玲

摘要：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是以冠狀動脈器質(zhì)性狹窄或阻塞引起心肌缺血缺氧或心肌壞死為特征的疾病，簡稱冠心病，其臨床表現(xiàn)與中醫(yī)胸痹相似，且二者的發(fā)病均與年齡有一定的相關(guān)性，故把冠心病歸屬于胸痹范疇；中醫(yī)認(rèn)為胸痹病位在心，本虛標(biāo)實，本虛之極在腎；遂從腎本論治，兼益氣、活血、化痰之法作一綜述。

關(guān)鍵詞：冠心??；腎；心；現(xiàn)代研究；辨證論治

中圖分類號：R256.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2016）11-0081-03

1病因病機

1.1古代醫(yī)家對冠心病和腎的關(guān)系相關(guān)論述早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載“腎病者…虛則胸中痛”；《素問·臟氣法時論篇》中有“腎病者，腹大脛腫，喘咳身重了，寢汗出憎風(fēng)，虛則胸中痛”；《諸病源候論》言：“腎氣不足則厥，胸中痛，耳鳴耳聾 ”；宋代《太平圣惠方·治心背徹痛諸方》中提及胸痹心痛的病因“ 臟腑虛弱，腎氣不足，積冷之氣，上攻于心”；《活法機要》云：“ 諸心痛者，皆少陰厥陰之氣上沖也”；《景岳全書》亦曰：“凡房勞過度，腎虛贏弱之人，多有胸肋間隱隱作痛”。

1.2病因和病機認(rèn)識心腎兩臟關(guān)系密切，生理上水火互濟(jì)，經(jīng)脈絡(luò)屬，精神互用；病理上相互影響，如心腎不交，少陰同病，精神失調(diào)等?！叭诵膭?，則血行于諸經(jīng)”，心為五臟六腑之大主；腎為先天之本，“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)。”《景岳全書》云：“心本乎于腎”?！督鹳F要略》中也明確指出胸痹心痛的病機為陽微陰弦，心在上，腎屬下，上焦陽虛，下焦陰邪上沖，邪正相搏，發(fā)為胸痛。

1.3“冠心病”與中醫(yī)“腎”的關(guān)系蔣德芳[1]對6295例冠心病患者發(fā)病年齡進(jìn)行分析，得出結(jié)論：老年冠心病發(fā)病率依然占較大比例；中輕年發(fā)病率呈逐年增長趨勢，臨床上冠心病患者也多伴有腰膝酸軟、下肢水腫等腎虛癥狀。張勉之[2]對腎虛病因的流行病學(xué)研究分析后認(rèn)為，腎虛程度與慢性病病程呈一定的正相關(guān)性，正所謂“久病及腎”，如高脂血癥、高血壓、糖尿病等慢性疾病的失治、誤治都會導(dǎo)致腎臟的虧損?！峨s病源流犀燭》記載：“心與腎連”，腎虛致心腎不交而發(fā)胸痹。和東英[3]認(rèn)為腎藏精、生髓、通于腦，用腦過度，則必傷腎，所以臨床冠心病常見腦力勞動者多發(fā)；馬駿等[4]也證實職業(yè)與冠心病的發(fā)生有關(guān)，表明腦力勞動者患冠心病的危險性比體力勞動者高。

遺傳及家族史也是冠心病的危險因素之一，現(xiàn)代的研究也已證實冠心病的發(fā)病與某些基因相關(guān)；中醫(yī)云腎為先天之本，腎藏精，早已有人認(rèn)識到基因和腎之間的某種相關(guān)性[5]。所以從腎論治冠心病是多方面的綜合探究。

2現(xiàn)代試驗研究

現(xiàn)代研究表明冠心病男性多發(fā)于40歲以后，女性多發(fā)于45歲絕經(jīng)以后，發(fā)病年齡與中醫(yī)所講年老腎衰密切相關(guān)。原全[6]認(rèn)為腎虛會致機體自由基發(fā)生過氧化反應(yīng)，免疫調(diào)節(jié)紊亂，神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)；王平[7]認(rèn)為性激素下降是腎虛的客觀指標(biāo)；李甜[8]認(rèn)為腎虛血瘀是高脂血癥發(fā)生的使動因素，而這些都在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。杜江[9]通過文獻(xiàn)整理得出三種腎虛造模方法：①藥物干預(yù)；②手術(shù)切除；③根據(jù)中醫(yī)病因病機；認(rèn)為在腎虛模型檢驗的指標(biāo)中，觀察動物是否有人類腎虛的相應(yīng)表現(xiàn)、3 個靶腺軸（甲狀腺、腎上腺、性腺軸）是否發(fā)生相應(yīng)的紊亂、免疫力是否下降、氧自由基、血糖等代謝情況往往被常規(guī)監(jiān)測。補腎類中藥配合辨證論治可以很好的改善冠心病的易患因素、復(fù)發(fā)因素，降低其發(fā)病率、發(fā)作頻率和改善預(yù)后，張樹利[10]用雞胚絨毛尿囊膜血管生成模型，證實補腎生血和補腎調(diào)經(jīng)方藥可產(chǎn)生特異性的血管生成作用；王顯[11]通過觀察補心飲拆方對冠狀動脈支架術(shù)病人顯效后推測其機制可能與抑制炎癥、抑制血小板活化有關(guān)。

3辨證論治

古有云：心病時，一從本經(jīng)以養(yǎng)其氣，一從腎精以養(yǎng)其精。本病病位在心，屬本虛標(biāo)實之證，本虛指心脾肝腎虧虛、功能失調(diào)，標(biāo)實為寒痰瘀滯；然心病在心，又非獨在心，久病及腎，形成以腎虛為本，痰瘀為標(biāo)之征，常見證型有：腎陽虧虛、腎陰虧虛、腎氣虧虛、腎虛血瘀、腎虛痰壅。法由證出，常見治法有：補腎溫陽，補腎滋陰，補腎益氣，補腎活血，補腎化痰。

3.1補腎溫陽劉茜等[12]通過研究溫補腎陽方（鹿角片、淫羊藿、黨參、黃芪）對大鼠心肌梗死后心力衰竭的血流動力學(xué)、血清肌鈣蛋白及腦鈉肽含量的影響，證實溫補腎陽方可以提高心力衰竭大鼠的心臟收縮、舒張功能，減輕心肌受損，改善心功能。而且臨床上早有資料報道，溫陽補腎法能增強臟器功能，提高機體免疫力，增強心臟的功能活動。吳建華[13]將經(jīng)冠脈造影檢查確診為冠心病的患者分為治療組（冠心病基礎(chǔ)用藥+腎氣丸）和對照組（冠心病基礎(chǔ)用藥），分別觀察2組患者3、6、9個月時的臨床癥狀、體征和心電圖檢查，證實腎氣丸治療冠心病遠(yuǎn)期療效理想。

3.2補腎滋陰王東海[14]在對冠心病心絞痛證型分布的回顧性分析中表明39.05%的患者含有陰虛因素。常艷鵬[15]等人通過大樣本問卷調(diào)查得出腎陰虛的癥候要素貫穿在冠心病病變的始終，腎陰虧虛，生血不足、上擾心神、心腎不交、變生它邪，最終傷及于心，發(fā)為胸痹心痛。原雪[16]總結(jié)整理關(guān)于腎陰虛的最新研究進(jìn)展，從神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)及組織學(xué)應(yīng)用的角度，表明冠心病的發(fā)生與腎陰虧虛密切相關(guān)。程桂真[17]用左歸丸加減治療心腎陰虛型胸痹52例，顯效28例，好轉(zhuǎn)20例，未愈4例，總有效率為 92.1%。王鹿[18]以養(yǎng)陰疏肝為治則，養(yǎng)陰舒郁湯（熟地15 g，枸杞子10 g，香附9 g，柴胡6 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，丹參10 g，梔子9 g，甘草6 g）為方，治療絕經(jīng)后女性冠心病心絞痛肝郁陰虛證的患者，療效顯著。

3.3補腎益氣曾紫微[19]認(rèn)為本病后期以腎虛為主，采用補腎益氣法（黃芪60 g，黨參15 g，山茱萸肉20 g，淮山藥10 g，南沙參30 g，全何首烏20 g，加減）治療冠心病支架植入術(shù)后胸悶、胸痛 30 例，顯效21例，有效5例，無效4 例，總有效率 86.67%。朱筱蓮[20]采用益氣補腎湯（人參、丹參、檀香、砂仁、山茱萸、桑寄生等）結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法治療冠心病勞力型心絞痛，結(jié)果示：治療組心絞痛的總有效率、心電圖的總有效率、血液流變學(xué)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），證實益氣補腎湯可以臨床推廣應(yīng)用于冠心病勞力型心絞痛的治療。

3.4補腎活血陳學(xué)忠[21]教授提出“腎虛血瘀導(dǎo)致衰老”的觀點，創(chuàng)立了以淫羊藿、丹參為君藥（效以補腎活血），桂枝、黃芪、當(dāng)歸、赤芍等為臣藥（輔助君藥益氣通陽、活血化瘀）的冠心康湯，旨在改善患者腎虛血瘀的病理變化，促進(jìn)機體陰陽平衡、邪去正安。解品啟[22]通過對冠心病支架置入術(shù)后患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀及西雅圖心絞痛量表量化評分的比較觀察，證實補腎活血湯（制附子10 g，杜仲15 g，山茱萸肉15 g，熟地黃20 g，赤芍15 g，丹參 20 g，黨參15 g，黃芪15 g，茯苓15 g）能明顯提高冠心病支架置入術(shù)后患者的生存質(zhì)量。張?zhí)K潔[23]認(rèn)為本病應(yīng)以補腎固本、活血化瘀為治法，標(biāo)本同治，通過隨機對照試驗表明補腎活血方（制首烏20 g，黃精30 g，仙靈脾20 g，紅花30 g，參三七10 g）可以降低患者心絞痛的發(fā)生頻率和改善心電圖檢查結(jié)果。

3.5補腎化痰畢穎斐等[24]通過檢索文獻(xiàn)、歸納總結(jié)、研究冠心病中醫(yī)證型在不同地區(qū)的分布特點，得出10065例冠心病患者中痰阻心脈的證型最為多見，尤以西北地區(qū)多發(fā)，認(rèn)為可能與該地區(qū)人們喜食肉類的生活習(xí)慣有關(guān)。秦玖剛[25]將192例患者隨機分為兩組，治療組加用補腎化痰降濁湯（魔芋精粉、枸杞、茯苓、山楂等），對照組單純使用西藥治療，結(jié)果：治療組總有效率92.5%，對照組總有效率79.2%，2組比較，差異有顯著意義（P<0.05）。朱梅等[26]通過整理分析自民國以來名老中醫(yī)治療冠心病用藥數(shù)據(jù)，得出化痰之藥瓜蔞和活血之藥丹參二者使用頻率最高，可見痰濁亦是冠心病重要的發(fā)病因素。

4結(jié)語

冠心病的發(fā)生發(fā)展與腎關(guān)系密切，從古代醫(yī)家的認(rèn)識，到現(xiàn)代實驗研究及小規(guī)模的臨床實踐都證實了從腎論治冠心病的優(yōu)勢。從腎論治為冠心病的臨床治療提供了一種新的治療思路。從腎論治不是去“補腎”，而是結(jié)合四診信息辨證論治，以心為標(biāo)，以腎為本，以實為標(biāo)，以虛為本，使證了了于心，遣方用藥自如，臨床效如桴鼓。參考文獻(xiàn)：

[1]蔣德芳，周繼存.6295例冠心病人發(fā)病年齡分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，4：1389.

[2]張勉之，張敏英，張大.中醫(yī)學(xué)“腎”功能與腎虛病因的流行病學(xué)研究[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2004，12（1）：43-45.

[3]和東英.腎虛與冠心病[J].職業(yè)與健康，2006，22（15）：1209-1210.

[4]馬駿，李長平，李桂蓮.職業(yè)相關(guān)因素與冠心病關(guān)系的病例-對照研究[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2004，12（13）：110-112.

[5]張曉文，宋清.從基因角度探討“腎主生長發(fā)育”的本質(zhì)[J].中醫(yī)藥研究，1996（3）：12-14.

[6]原全，于天曉，趙楠.腎虛與衰老關(guān)系探討[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2008，22（2）：33-34.

[7]王平.腎虛的臨床評估及其與衰老的關(guān)系[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2009，30（6）：9-10.

[8]李甜，趙英強.從腎虛血瘀談高脂血癥[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5（16）：58-59.

[9]杜江，李楠，王和鳴.腎虛模型造模方法及相關(guān)指標(biāo)[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（50）：9433-9436.

[10]張樹成，吳志奎，王蕾，等.補腎生血和補腎調(diào)經(jīng)方藥促進(jìn)血管生成作用的試驗研究[J].中醫(yī)雜志，2000，41（6）：369-370.

[11]王顯，袁麗榮，林鐘香，等.補心飲拆方對冠狀動脈支架術(shù)病人炎癥因子的影響[J].中醫(yī)老年學(xué)雜志，2003，23（3）：144-146.

[12]劉茜，周華，戎靖楓，等.溫補腎陽方對心肌梗死后心力衰竭大鼠血流 動力學(xué)及血清肌鈣蛋白 I 和腦鈉肽含量的影響[J].天津中醫(yī)藥，2013，30（3）：164-167.

[13]吳建華.溫補腎陽法治療冠心病心絞痛[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，14（2）：119-120.

[14]王東海，董波，冠心病心絞痛證型分布的回顧性分析[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜質(zhì)，2015，10（3）：387-389.

[15]常艷鵬，明雪，張?zhí)m，等.論“腎陰虛”在冠心病發(fā)病中的作用[J].時珍國醫(yī)國藥，2010，21（9）：2327-2329.

[16]原雪，李福鳳，王憶勤.腎陰虛證本質(zhì)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（9）：1875-1877.

[17]程桂真.中西醫(yī)結(jié)合治療心腎陰虛型胸痹 52 例[J].中國中醫(yī)藥技，2007，16（5）：379-380.

[18]王鹿.養(yǎng)陰舒郁湯治療絕經(jīng)后冠心病心絞痛肝郁陰虛證的臨床研究[D].河南：河南中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[19]曾紫微，曾鐘德，導(dǎo)許滔.補腎益氣法加減治療冠心病支架植入術(shù)后胸悶、胸痛 30 例[J].中國中醫(yī)急癥，2011，20（11）：1855-1856.

[20]朱筱蓮.益氣補腎湯為主治療冠心病勞力型心絞痛臨床觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2013，9（2）：146-147.

[21]楊霞.陳學(xué)忠教授以補腎活血法治療冠心病心絞痛經(jīng)驗[J].廣西中醫(yī)藥，2012，35（5）：47-48.

[22]解品啟，舒琴，李雨真，等.補腎活血湯對冠心病支架置入術(shù)后患者生存質(zhì)量的改善作用[J].中國中醫(yī)急癥，2014，23（12）：2365-2367.

[23]張?zhí)K潔.補腎活血法對冠心病穩(wěn)定性勞力型心絞痛心血瘀阻證臨床療效觀察[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，14（5）：46-47.

[24]畢穎斐，毛靜遠(yuǎn)，張伯禮.基于文獻(xiàn)的冠心病中醫(yī)證型地域性分布特征研究[J].中醫(yī)雜志，2012，53（3）：228-230.

[25]秦玖剛.補腎化痰降濁湯治療冠心病心絞痛120例[J].陜西中醫(yī)，2012，33（2）：134-135.

[26]朱梅，李運倫，楊傳華.民國以來名老中醫(yī)治療冠心病用藥規(guī)律探析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2013，40（10）：1966-1968.