黎小妍，宋偉峰，張 平，曲彩紅

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣州 510630）

“監(jiān)測(cè)-培訓(xùn)-計(jì)劃”干預(yù)模式在血管介入手術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用

黎小妍＊，宋偉峰，張 平，曲彩紅

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣州 510630）

目的：探討采用世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的“監(jiān)測(cè)-培訓(xùn)-計(jì)劃”（MTP）模式對(duì)我院血管介入手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物干預(yù)的效果。方法：以我院2010年第1季度86例血管介入手術(shù)作為調(diào)研樣本，通過(guò)MTP模式對(duì)心內(nèi)科血管介入手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)過(guò)4輪MTP循環(huán)，取2011年第1季度95例血管介入手術(shù)作為干預(yù)后的最終樣本，比較干預(yù)前、后的效果。結(jié)果：經(jīng)過(guò)4輪干預(yù)，抗菌藥物應(yīng)用率從干預(yù)前的100%下降到干預(yù)后的84.2%（P＜0.05）；用藥品種前3位由頭孢美唑鈉、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢孟多酯鈉更換為頭孢唑林、頭孢硫脒、頭孢美唑鈉；術(shù)后24 h停藥病例由0升高到91.3%（P＜0.05）；平均住院時(shí)間由12.6 d下降到11.8 d；平均總藥品費(fèi)用由8 639.8元下降到6 825.2元；平均抗菌藥物費(fèi)用由1 814.64元下降到84.5元。結(jié)論：運(yùn)用MTP模式對(duì)我院心內(nèi)科血管介入手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行管理，明顯提高了抗菌藥物應(yīng)用的合理性與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益。

血管介入；圍術(shù)期；抗菌藥物；干預(yù)研究

2010年4月－2011年4月，筆者采用世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“監(jiān)測(cè)-培訓(xùn)-計(jì)劃”（MTP）模式，對(duì)我院心內(nèi)科血管介入手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行干預(yù)[1]；同時(shí)，按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)工作方案》，設(shè)定合理應(yīng)用抗菌藥物的監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)價(jià)預(yù)防用抗菌藥物的干預(yù)效果?，F(xiàn)隨機(jī)抽取我院2010年第1季度86例心內(nèi)科血管介入手術(shù)患者病歷為基線調(diào)研樣本，經(jīng)過(guò)4輪MTP循環(huán)干預(yù)后，抽取2011年第1季度95例血管介入手術(shù)患者病歷為最終調(diào)研樣本，比較干預(yù)前、后圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況，為提高我院抗菌藥物合理應(yīng)用率和促進(jìn)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

隨機(jī)抽取我院2010年第1季度86例（男性45例、女性41例）心內(nèi)科血管介入手術(shù)患者病歷為基線調(diào)研樣本，經(jīng)過(guò)4輪MTP循環(huán)干預(yù)后，抽取2011年第1季度95例（男性53例、女性42例）患者病歷作為最終調(diào)研樣本。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo)：選擇預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用率、品種選擇合理率、單次劑量合理率、給藥頻次合理率、給藥時(shí)機(jī)合理率、應(yīng)用療程、平均住院時(shí)間、平均總住院費(fèi)用、平均總藥品費(fèi)用等為量化指標(biāo)。

1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）及衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（簡(jiǎn)稱“38號(hào)文件”）的規(guī)定，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定具體的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。按照規(guī)定，血管介入手術(shù)原則上不用抗菌藥物，只有在特殊情況下（如手術(shù)有異物植入、年齡＞70歲、糖尿病控制不佳、惡性腫瘤放化療、免疫缺陷或營(yíng)養(yǎng)不良等）可選用抗菌藥物；品種選擇為第1、2代頭孢菌素；術(shù)前0.5～2 h給藥；手術(shù)時(shí)間＞3 h需追加給藥1次；術(shù)后用藥時(shí)間＜24 h等。

1.2.3 MTP干預(yù)模式的實(shí)施：按照WHO/合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)（INRUD）推薦的MTP干預(yù)和評(píng)價(jià)方法，對(duì)我院2010年第1季度心內(nèi)科血管介入手術(shù)86例出院患者病歷進(jìn)行回顧性調(diào)研，分析用藥現(xiàn)狀，結(jié)合《指導(dǎo)原則》的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測(cè)——圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥合理應(yīng)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)；培訓(xùn)——由分管心內(nèi)科的院領(lǐng)導(dǎo)主持召開MTP會(huì)議，藥事管理委員會(huì)派臨床藥師作為指標(biāo)調(diào)研員向心內(nèi)科全體醫(yī)務(wù)人員公布監(jiān)測(cè)的基線數(shù)據(jù)，分析存在的主要問(wèn)題；計(jì)劃——制訂可行性實(shí)施計(jì)劃，針對(duì)存在的問(wèn)題討論解決方案，設(shè)定下一步的改進(jìn)目標(biāo)，并做好MTP會(huì)議記錄。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果與分析

2.1 一般資料

干預(yù)前、后患者高危因素、平均年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，具體見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前、后患者基本情況統(tǒng)計(jì)Tab 1 Basic information of vascular interventional surgery patientsbeforeand after intervention

2.2 抗菌藥物應(yīng)用率、品種選擇及合理率

干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用率、品種選擇及合理率統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用率、品種選擇及合理率統(tǒng)計(jì)Tab 2 Application rate，category selection and rational rate of antibiotic drugs before and after intervention

由表2可見(jiàn)，干預(yù)前、后抗菌藥物合理應(yīng)用率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)前應(yīng)用第1、2代頭孢菌素的比例與干預(yù)后比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后無(wú)再應(yīng)用第3代頭孢菌素的病例。

2.3 應(yīng)用抗菌藥物時(shí)機(jī)及用藥時(shí)間

干預(yù)前我院僅有58.1%的患者按標(biāo)準(zhǔn)于術(shù)前0.5～2 h給藥，干預(yù)后上升到95.0%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)前，無(wú)患者在24 h以內(nèi)停藥，93%在48 h以內(nèi)停藥；干預(yù)后，91.3%的患者在24 h以內(nèi)停藥，術(shù)后用藥時(shí)間明顯縮短，個(gè)別患者（3例）在術(shù)后48 h以上停藥，均因合并有其他感染，屬于治療性用藥。干預(yù)前、后抗菌藥物首劑應(yīng)用時(shí)機(jī)及用藥時(shí)間統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3。

2.4 干預(yù)前、后患者平均住院時(shí)間及費(fèi)用

干預(yù)前、后患者平均住院時(shí)間及費(fèi)用統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表4。

3 討論

參照Ⅰ類切口手術(shù)用藥原則，血管介入手術(shù)一般不主張預(yù)防用抗菌藥物[2]。但介入手術(shù)需要通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)入血液循環(huán)，一旦發(fā)生術(shù)后感染會(huì)引起嚴(yán)重后果，所以醫(yī)師一般都會(huì)選擇在術(shù)后根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)用抗菌藥物[3]，用藥時(shí)間1～3 d不等[4]。

3.1 開展MTP干預(yù)可降低抗菌藥物應(yīng)用率

通過(guò)開展MTP干預(yù)，我院抗菌藥物應(yīng)用率從干預(yù)前的100%下降為干預(yù)后的84.2%，說(shuō)明依靠醫(yī)院管理層實(shí)施行政干預(yù)和爭(zhēng)取廣大臨床科室醫(yī)師的積極配合，我們的干預(yù)措施取得了初步成效，但仍未達(dá)到衛(wèi)生部要求的抗菌藥物應(yīng)用率不得超過(guò)30%的標(biāo)準(zhǔn)。究其原因，主要是心內(nèi)科患者大多數(shù)病情較重，患者機(jī)體抵抗力較差，大血管手術(shù)如發(fā)生感染后果嚴(yán)重，感染風(fēng)險(xiǎn)較大，所以部分醫(yī)師對(duì)抗菌藥物存在很大的依賴性，擔(dān)心不預(yù)防用藥或短療程用藥，一旦發(fā)生感染會(huì)對(duì)患者造成極大的傷害，并有可能產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，所以醫(yī)師選擇常規(guī)預(yù)防用抗菌藥物。

表3 干預(yù)前、后抗菌藥物首劑應(yīng)用時(shí)機(jī)及用藥時(shí)間統(tǒng)計(jì)Tab 3 The initial medication timimg and medication duration of antibiotic drugs before and after intervention

表4 干預(yù)前、后患者平均住院時(shí)間及費(fèi)用統(tǒng)計(jì)Tab 4 Average hospitalized days and costs of patients between before and after intervention

3.2 實(shí)施MTP干預(yù)可使藥物選擇更趨合理

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前抗菌藥物應(yīng)用居前3位的分別是頭孢美唑鈉、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢孟多脂鈉；干預(yù)后居前3位的則變?yōu)轭^孢唑林、頭孢硫脒、頭孢美唑鈉。由此可見(jiàn)，干預(yù)后抗菌藥物選擇的變化較明顯，由干預(yù)前以第2代頭孢菌素為主轉(zhuǎn)為干預(yù)后以第1代頭孢菌素為主。根據(jù)《指導(dǎo)原則》，對(duì)于血管介入手術(shù)最適宜的預(yù)防用藥，應(yīng)選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌或凝固酶陰性葡萄球菌敏感的頭孢唑林或頭孢拉定[5]。經(jīng)過(guò)MTP干預(yù)后，藥品選擇起點(diǎn)、種類明顯降低，藥品選擇、藥品劑量、頻次合理率明顯提高，但仍存在個(gè)別病例藥品選擇起點(diǎn)過(guò)高的問(wèn)題，需進(jìn)一步和醫(yī)師溝通。

3.3 實(shí)施MTP干預(yù)可規(guī)范用藥時(shí)機(jī)

按《指導(dǎo)原則》規(guī)定[6]，圍術(shù)期預(yù)防用藥的最佳時(shí)間應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥。從表3可知，對(duì)于用藥時(shí)機(jī)，變化最大的是超過(guò)2 h的給藥比例，干預(yù)前術(shù)前給藥時(shí)機(jī)＞2 h的有28例，干預(yù)后＞2 h的減少到1例，95%的患者用藥時(shí)機(jī)都在0.5～2 h之間；關(guān)于用藥時(shí)間，參照Ⅰ類切口手術(shù)，原則規(guī)定應(yīng)在24 h內(nèi)停藥，干預(yù)前24 h內(nèi)停藥的比例為0，有7%的患者用藥超過(guò)了48 h，干預(yù)后91.3%的患者都在24 h以內(nèi)停藥。由此表明，干預(yù)后抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)和用藥療程明顯較干預(yù)前規(guī)范。

3.4 實(shí)施MTP干預(yù)可降低醫(yī)療費(fèi)用

干預(yù)前平均抗菌藥物費(fèi)用占平均總藥品費(fèi)用的21.0%，而平均抗菌藥物費(fèi)用占平均總藥品費(fèi)用的2.9%，干預(yù)后2項(xiàng)比例分別下降為1.2%、0.1%（P＜0.05）。調(diào)查[7]顯示，我國(guó)住院患者抗菌藥物費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的50%以上（國(guó)外一般為15%～30%）。但干預(yù)后組平均藥品費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用及其占總藥品費(fèi)用和總住院費(fèi)用的比例均明顯下降（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，通過(guò)干預(yù)能顯著降低抗菌藥物費(fèi)用，節(jié)約衛(wèi)生資源。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究結(jié)果表明，依靠醫(yī)院管理層實(shí)施行政干預(yù)和爭(zhēng)取廣大臨床科室醫(yī)師配合開展的MTP干預(yù)活動(dòng)，能明顯改善心內(nèi)科抗菌藥物圍術(shù)期的應(yīng)用合理率，干預(yù)后預(yù)防用抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)均較干預(yù)前有明顯改善，說(shuō)明我院制定的MTP干預(yù)措施是有效的、可行的，具有可操作性，可為醫(yī)院開展圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)，并可在醫(yī)院其他外科科室推廣。不過(guò)，仍需進(jìn)一步加大行政干預(yù)與宣傳教育力度，不斷規(guī)范醫(yī)師用藥行為，使圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物更加合理、規(guī)范。

[1]Suryawati S.醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善用藥狀況的MTP干預(yù)法[A].國(guó)際合理用藥與WHO公報(bào)匯編（2006）[M].北京：中國(guó)科技出版社，2006：78-87.

[2] 汪 復(fù)，張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：99.

[3] 陳 英，李 懿.我院心血管內(nèi)科不合理用藥情況分析[J].中國(guó)藥房，2009，20（5）：338.

[4] 鄭觀蕓，祝培友，劉麗娟，等.心血管內(nèi)科專職臨床藥師的工作模式探討[J].中國(guó)藥房，2010，21（10）：955.

[5] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).

[6] 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）：4 591.

Application of MTPIntervention Model in Perioperative Period of Vascular Interventional Procedures

LI Xiao-yan，SONG Wei-feng，ZHANG Ping，QU Cai-hong
（The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510630，China）

OBJECTIVE：To study the effects to antibiotics for vascular interventional procedures in perioperative period by“Monitoring-Training-Planning”（MTP）intervention model promoted by WHO.METHODS：86 patients underwent vascular interventional surgery were randomly collected from our hospital in the first quarter of 2010 as baseline study samples.MTPmodel was used to intervene in antibiotic use in patients undergoing vascular interventional surgery for 4 MTPcycles.95 patients with vascular interventional surgery were collected in the first quarter of 2011 as final study samples after intervention.RESULTS：After 4 MTPcycles，the percentage of antibiotics use was decreased from 100.00%to 84.2%（P＜0.05）.The top 3 antibiotics were changed from cefmetazole sodium，cefoperazone and tazobactam sodium，cefamandole nafate to cefazolin，cephathiamidine and cefmetazole sodium.Drug withdrawal cases in the latter 24 h increased from 0 to 91.3%（P＜0.05）.The average hospitalization days decreased from 12.6 d to 11.8 d.The average drug expenses were declined from 8 639.8 yuan to 6 825.2 yuan.The average cost of antibiotics decreased from 1 814.64 yuan to 84.5 yuan.CONCLUSION：Application of MTPinterventional mode in management of antibiotics in vascular interventional surgery can significantly improve the rational use of antibiotics and promote economical effectiveness.

Vascular intervention；Perioperative period；Antibacterial drug；Intervention study

R952

C

1001-0408（2012）30-2816-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.30.13

＊主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)與藥物分析。電話：020-85253221。E-mail：lxyzzj@126.com

2011-09-08

2011-11-02）

＊藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0451-85555440。E-mail：lixina17@163.com

#通訊作者：主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0451-83642755。E-mail：mamanling@126.com