楊彥林 王樹平 韓東亮 付廣印 吳國(guó)良

糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞癥是糖尿病晚期患者主要并發(fā)癥之一，亦是糖尿病患者致殘的主要原因，其主要病理變化是下肢動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)粥樣斑塊、中膜變性或鈣化、腔內(nèi)繼發(fā)血栓形成，最終使管腔狹窄或閉塞。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percu-taneous transluminal angioplasty，PTA）是治療糖尿病性下肢血管病變的一種有效方法。本研究旨在探討PTA聯(lián)合銀杏葉提取物治療糖尿病下肢血管病變的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月—2011年1月糖尿病下肢血管病變患者20例共24肢，其中男8例，女12例，年齡45～72歲，中位年齡67歲，糖尿病病程8～30年，平均病程（19±10）年。所有患者均有不同程度肢冷、麻木、跟腱反射減弱及間歇性跛行，靜息痛7例，足靴部潰瘍4例。所有患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)均不同程度減弱，其中搏動(dòng)消失6例。合并高血壓15例，冠心病12例，脂代謝異常10例。所有患者術(shù)前3 d胰島素控制空腹血糖穩(wěn)定于6.1～8.0 mmol/L，藥物控制血壓。

1.2 治療方法 采用Philips Integris CV數(shù)字減影血管造影機(jī)。局麻后穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈,植入5F導(dǎo)管鞘，經(jīng)翻山鞘管對(duì)患肢進(jìn)行操作。造影顯示管腔狹窄程度<50%為輕度狹窄，50%～75%為中度狹窄，>75%為重度狹窄。造影成功后，根據(jù)血管狹窄情況選擇導(dǎo)絲及球囊，沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管至病變部位，擴(kuò)張球囊，壓力為（6.08～8.11）×105Pa，每次2～3 min，重復(fù)2～3次，術(shù)后造影以殘余狹窄小于30%為手術(shù)成功。對(duì)于擴(kuò)張后殘余狹窄大于30%者給予支架置入。操作結(jié)束后經(jīng)導(dǎo)管于患肢股動(dòng)脈注入生理鹽水100 mL稀釋的銀杏葉提取物70 mg（Ginkgo biloba extract，GBE，德國(guó)威瑪舒培博士藥廠授權(quán)，臺(tái)灣濟(jì)生化學(xué)制藥廠股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格3.5 g/L），輸畢拔管。術(shù)中肝素化，于術(shù)后3 d皮下注射低分子肝素5 000 U，2次/d，3 d后口服氯吡咯雷75 mg，1次/d，持續(xù)3個(gè)月,同時(shí)拜阿司匹林100 mg，1次/d，終身服用。銀杏葉提取物70 mg生理鹽水250 mL稀釋后靜脈滴注，1次/d，共14 d，之后改片劑口服80 mg，3次/d，長(zhǎng)期服用。同時(shí)控制血糖、血壓及調(diào)節(jié)血脂，局部潰瘍常規(guī)換藥。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后分別記錄。（1）疼痛積分：采用視覺模擬評(píng)分法（visual annlogue scales，VAS）：“0”代表無(wú)痛，“10”代表最劇烈的疼痛，分值越高疼痛程度越重。（2）行走距離：分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按正常速度（60～70 m/min）行走。行走≥500 m為0級(jí)，無(wú)疼痛；行走400～499 m為1級(jí)，有疼痛；行走300～399 m為2級(jí)，有疼痛；行走100～299 m為3級(jí)，有疼痛；靜息痛，無(wú)法行走，或行走<100 m為4級(jí)，有疼痛。每級(jí)對(duì)應(yīng)為0～4分。（3）踝/臂指數(shù)（Anklebra/chial Index，ABI）：測(cè)量?jī)杀垭艅?dòng)脈收縮壓，取其平均數(shù)。如果兩側(cè)的收縮壓壓差大于10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），那么就以較高的值為準(zhǔn)。然后測(cè)量同側(cè)脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈收縮壓，取其高值作為踝部收縮壓。用踝部的收縮壓值除以肱動(dòng)脈收縮壓，得出的數(shù)值就是踝臂指數(shù)。0.91～1.30為正常值，0.71～0.90為輕度閉塞，0.41～0.70為中度閉塞，ABI≤0.40為重度閉塞，ABI≥1.30則提示動(dòng)脈硬化。（4）下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定：分別測(cè)定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduct velocity，MNCV，腓總神經(jīng)）及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sense nerve conduct velocity，SNCV，腓淺神經(jīng)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)值采用±s表示，單因素方差分析進(jìn)行差異比較，方差齊采用Bonferroni檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，方差不齊采用Tamhane’s T2，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管造影表現(xiàn) 24肢均造影成功，其中脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈3支閉塞者4條患肢，其中合并近心端動(dòng)脈階段狹窄3條，階段閉塞1條。2支閉塞11條，合并近心端動(dòng)脈階段狹窄7條，階段閉塞2條。單支閉塞9條，合并近心端動(dòng)脈階段狹窄6條，階段閉塞3條。

2.2 PTA結(jié)果 24肢中3肢因?qū)Ыz無(wú)法通過(guò)閉塞段血管而放棄手術(shù)，其中1肢為單支病變合并股動(dòng)脈階段閉塞，2肢為3支病變，手術(shù)成功率87.5%（21/24）。7肢同時(shí)植入支架。血管開通后搏動(dòng)消失的足背動(dòng)脈復(fù)搏，患肢皮溫30 min內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)。

2.3 數(shù)據(jù)分析 術(shù)后7 d時(shí)疼痛積分、行走距離分級(jí)積分、踝/臂指數(shù)較術(shù)前明顯改善（P<0.05或P<0.01）；術(shù)后3個(gè)月時(shí)疼痛積分、行走距離分級(jí)積分、踝/臂指數(shù)、下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較術(shù)前明顯改善（均P<0.01）；術(shù)后3個(gè)月疼痛積分、行走距離分級(jí)積分和下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度較術(shù)后7 d時(shí)亦改善明顯（P<0.05或P<0.01），見表1。

Table 1 Data analysisbefore and after operation表1 手術(shù)前后各項(xiàng)數(shù)據(jù)分析 （n=21，±s）

Table 1 Data analysisbefore and after operation表1 手術(shù)前后各項(xiàng)數(shù)據(jù)分析 （n=21，±s）

**P<0.01

2.4 隨訪結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間11.5個(gè)月（7～20個(gè)月）。3肢手術(shù)失敗患肢中2肢行截肢手術(shù)（均合并足靴部潰瘍）。21肢手術(shù)成功，術(shù)后6個(gè)月時(shí)開通血管均血流通暢，術(shù)后12個(gè)月時(shí)3肢（14.28%，3/21）出現(xiàn)局部血管再狹窄，再次行PTA治療，效果良好。7例植入支架無(wú)狹窄。合并足靴部潰瘍4例患肢中，2例手術(shù)失敗后截肢，其余2例分別于術(shù)后3周和2個(gè)月愈合。

3 討論

糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，在我國(guó)糖尿病患者中，糖尿病發(fā)病5年、5～10年和10年以上者，肢體動(dòng)脈閉塞癥發(fā)病率分別是22.6%、23%和66.7%[1]，其病變主要累及膝以下中小動(dòng)脈。傳統(tǒng)的外科治療主要是血管旁路移植，但由于病變血管管徑較細(xì)，術(shù)后再閉塞率高，導(dǎo)致療效欠佳，對(duì)于伴有足靴部潰瘍者往往只能截肢。本組患者術(shù)后7 d時(shí)疼痛積分、行走距離分級(jí)積分和踝/臂指數(shù)均較術(shù)前明顯改善，顯示PTA近期效果確切。PTA的主要問(wèn)題是術(shù)中球囊擴(kuò)張至血管破裂或?qū)Ыz無(wú)法穿過(guò)閉塞段血管而導(dǎo)致手術(shù)失敗以及術(shù)后的再狹窄[2-3]。本組24條患肢，根據(jù)血管狹窄情況選擇合適的球囊及擴(kuò)張壓力，均未出現(xiàn)血管破裂，其中3例導(dǎo)絲無(wú)法穿過(guò)閉塞段血管，手術(shù)成功率為87.5%，術(shù)后1年再狹窄率為14.28%（3/21），3例再狹窄者再次行PTA治療，效果良好。筆者認(rèn)為術(shù)中選擇合適大小的球囊及擴(kuò)張壓力以及術(shù)后規(guī)律的抗凝治療對(duì)于提高手術(shù)成功率、降低術(shù)后再狹窄是十分必要的。對(duì)于術(shù)后再狹窄者，再次PTA治療亦可獲益。

糖尿病是由多種原因引起的以慢性高血糖為特征的伴有脂肪、蛋白質(zhì)等代謝紊亂的疾病[4]，其血管病變發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,是糖基化終產(chǎn)物（AGES）、血脂異常、氧化應(yīng)激反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能受損、單核吞噬細(xì)胞黏附增加、血黏度升高等多種因素綜合作用的結(jié)果[5]。銀杏葉提取物（EGb）是用現(xiàn)代工藝從銀杏葉中提取的有效藥用成分,包含銀杏總黃酮（Gink?go biloba flavone）和銀杏內(nèi)脂（ginkgolides），其中銀杏總黃酮主要包括槲皮素、山奈酚、異鼠李素等單體成分。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示銀杏葉提取物可減輕糖尿病大鼠體內(nèi)的氧化應(yīng)激水平，具有抗氧化作用[6]，還能降低糖尿病大鼠血脂、糖基化產(chǎn)物的含量，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，從而延緩及改善血管病變[7]。人體研究亦發(fā)現(xiàn)銀杏葉提取物具有改善糖尿病患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗炎及抑制血小板聚集、降低血壓、調(diào)節(jié)血脂、降低血黏度、延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展以及改善周圍神經(jīng)病變等多種功效[8-10]。本組病例顯示術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者術(shù)后疼痛積分、行走距離分級(jí)積分、下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定均較術(shù)前明顯改善，患肢麻木感亦不同程度減弱或消失，其中術(shù)后疼痛積分、行走距離分級(jí)積分較術(shù)后7 d時(shí)亦持續(xù)好轉(zhuǎn)，提示銀杏葉提取物可以進(jìn)一步改善糖尿病患者周圍神經(jīng)病變、促進(jìn)潰瘍愈合、持續(xù)改善患肢血液灌注。

PTA聯(lián)合銀杏葉提取物治療糖尿病下肢血管閉塞，在迅速開通閉塞血管改善血液灌注的同時(shí)，發(fā)揮中藥的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，標(biāo)本兼治，療效確切值得推廣。

[1]王嘉桔.糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥的發(fā)病概況及研究進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科,2003,12(6):415-416.

[2]張海濤,柴萌,孫津津,等.介入療法治療糖尿病足患者膝以下動(dòng)脈病變[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2009,25(5):881-883.

[3]楊靜,童強(qiáng),徐梓輝,等.介入治療糖尿病足下肢動(dòng)脈血管的臨床應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué),2009,21(10):1657-1658.

[4]Newsholme P,Haber EP,Hirabara SM,etal.Diabetes associated cell stressand dysfunction:role of mitochondrial and non-mitochon?drial ROSproduction and activity[J].JPhysiol,2007,583(1):9-24.

[5]Chaudhuri A.Vascular reactivity in diabetes mellitus[J].Curr Diab Rep,2002,2(4):305-310.

[6]任明,任淑萍,楊淑娟,等.銀杏葉提取物對(duì)糖尿病大鼠體內(nèi)氧化應(yīng)激的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2010,14(2):199-201.

[7]葉春玲,莊嵐,盧超霞,等.銀杏葉提取物對(duì)2型糖尿病大鼠血管病變的保護(hù)作用[J].中藥藥理與臨床,2006,22(3,4):68-71.

[8]胡文勝.銀杏葉提取物對(duì)糖尿病血漿內(nèi)皮素水平和血黏度的影響[J].中醫(yī)藥臨床,2007,19(3):222-223.

[9]Kudolo GB,Wang W,Barrientos J,etal.The ingestion of Ginkgo bi?lobaextract(EGb761)inhibitsarachididonic acid-mediated platelet?aggregation and throm-boxane B2 production in health volunteers[J].JHerb Pharmcother,2004,4(4):13-16.

[10]楊玉蓮.金納多治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(5):96-97.