魯秋東 扈文海

腰椎爆裂骨折累及椎板是一種特殊類型的腰椎爆裂骨折。由于脊柱三柱結(jié)構(gòu)破壞嚴重，既伴有椎體骨折塊對脊髓神經(jīng)的壓迫，又伴有硬膜破裂及椎板內(nèi)馬尾神經(jīng)卡壓[1]，前路手術(shù)不能解除其卡壓且難以修補硬膜囊，因此此類骨折是后路手術(shù)的絕對適應(yīng)證。我院自2004年1月—2008年10月共收治腰椎爆裂骨折合并椎板骨折損傷者32例，均行后路手術(shù)，完整修復(fù)硬膜囊，傷椎椎弓根通道植骨、短節(jié)段椎弓根釘固定，隨訪1～2年，內(nèi)固定效果滿意，神經(jīng)功能恢復(fù)尚理想，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例中男18例，女14例，年齡18～55歲，平均37.5歲。所有病例均為傷后6 h內(nèi)入院。均為高處墜落傷。入院后予X線、CT及MRI檢查，骨折損傷節(jié)段為L1～3，1個椎體損傷6例，連續(xù)2個椎體損傷26例，CT提示椎體爆裂骨折、椎板骨折，伴（或不伴）關(guān)節(jié)突脫位，骨折塊及破碎椎間盤均突入椎管，椎管占位大于2/3。MRI提示脊髓及神經(jīng)損傷，硬膜囊明顯受壓，硬膜囊破裂，腦脊液外漏，棘上及棘間韌帶撕裂。Cobb角30°～60°，平均40°。脊髓功能按Frankel分級：A級12例，B級14例，C級4例，D級2例。手術(shù)均在入院1周內(nèi)進行。

1.2 手術(shù)方法 在氣管插管全身麻醉下手術(shù)。患者俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以術(shù)前定位的傷椎體表標志為中心做后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露傷椎及其上下各一椎體的棘上韌帶，見棘上韌帶斷裂，以骨折部位為中心，分別由其頭側(cè)、尾側(cè)正常椎板開始小心剝離椎板，逐漸向骨折椎板靠近，見傷椎棘間韌帶斷裂，椎板骨折，骨端內(nèi)陷并嵌入椎管，單側(cè)（或雙側(cè)）關(guān)節(jié)突脫位，此時應(yīng)十分小心，輕輕向上提拉椎板斷端，可見馬尾神經(jīng)嵌入椎板骨折間隙，部分斷裂，損傷嚴重，硬膜囊多處縱行撕裂。進行椎板減壓后將馬尾神經(jīng)回納于椎管內(nèi)，暫不修復(fù)硬脊膜。經(jīng)雙側(cè)傷椎椎弓根通道植骨，選擇較短的椎弓根釘固定，依次放置后路AF系統(tǒng)內(nèi)固定物，撐開壓縮的椎體，并用足型打壓器向腹側(cè)打壓突入椎管的椎體骨塊，C型臂透視見壓縮椎體撐開，椎體后緣前移，椎體前后緣高度恢復(fù)。然后用神經(jīng)剝離子剝開腹側(cè)硬脊膜，探查神經(jīng)根，見神經(jīng)根水腫，均未見斷裂，縫合硬膜囊，然后橫突后外側(cè)自體骨植入，放置引流管，關(guān)閉切口。經(jīng)CT測量椎管占位率（橫斷面椎管最狹窄處前后徑/上下正常節(jié)段椎管前后徑均值×100%）。

2 結(jié)果

32例術(shù)中均見棘上及棘間韌帶斷裂、椎板骨折塌陷，其中28例術(shù)中見硬脊膜多處縱行撕裂，馬尾神經(jīng)疝出并嵌入骨折間隙，部分斷裂，見圖1a。另外4例僅存在硬脊膜撕裂，馬尾神經(jīng)未斷裂，但存在不同程度的神經(jīng)挫傷水腫。脊柱后凸Cobb角術(shù)前平均為40.2°±3.8°，術(shù)后平均減小到7.1°±2.4°。術(shù)前傷椎前緣高度比率平均為18.0%±5.2%，術(shù)后傷椎前緣高度恢復(fù)到92.5%±3.2%，見圖1b、c。椎管占位率術(shù)前平均為85.2%±4.5%,術(shù)后平均減少到6.4%±1.3%，見圖1d。12例A級患者術(shù)后提高到B級8例，其余4例沒有改善；14例B級患者術(shù)后提高到C級8例，提高到D級4例，另外2例沒有改善；4例C級患者術(shù)后提高到D級；2例D級患者術(shù)后提高到E級。術(shù)后12個月腰椎X線片及CT顯示傷椎椎體內(nèi)呈高密度影，骨折線模糊，未見明顯骨質(zhì)吸收，橫突間后外側(cè)植骨獲得骨性愈合，均未發(fā)現(xiàn)螺釘折斷、松動等并發(fā)癥，見圖1c。

3 討論

腰椎爆裂骨折并椎板骨折、硬膜破裂的損傷機制目前不清楚。Carl等[2]推測高處墜落產(chǎn)生的巨大軸向壓縮力及屈曲應(yīng)力作用于椎體、椎間盤及關(guān)節(jié)突，上關(guān)節(jié)突的應(yīng)力經(jīng)下關(guān)節(jié)突、椎板向上傳導(dǎo)，椎弓根向側(cè)方崩裂，椎板骨折斷端刺破硬膜囊，馬尾神經(jīng)卡壓在椎板骨折裂隙內(nèi)。Tisot等[3]研究表明，伴有椎板骨折的脊髓損傷程度明顯高于不伴有椎板骨折的病例。本組病例中發(fā)現(xiàn)硬膜囊撕裂范圍往往超過骨折斷面長度，其機制可能為骨折斷端刺破硬膜同時受神經(jīng)根牽拉所致。Holm[4]曾報道馬尾神經(jīng)75%的營養(yǎng)來自腦脊液，25%來自血供，若腦脊液外漏，短時間內(nèi)腦脊液循環(huán)不能建立，致使馬尾神經(jīng)大部分營養(yǎng)喪失，繼續(xù)出現(xiàn)繼發(fā)性損害。因此，及早修復(fù)硬脊膜是確保馬尾神經(jīng)修復(fù)的關(guān)鍵。本組病例中，術(shù)后隨訪均有明顯好轉(zhuǎn)。

傷椎椎弓根通道植骨，并椎弓根釘撐開固定，有利于恢復(fù)和穩(wěn)定椎板形態(tài)。最新研究發(fā)現(xiàn)，終板受外力壓縮可造成部分軟骨終板鈣化，降低其血管通道容積，加速椎間盤退變，而牽引或免負重可使鈣化的終板再度血管化[5-6]。傷椎使用較短的椎弓根釘能夠通過與椎弓根及中柱的壓配起到三維矯形及堅強固定作用[7]，從而避免活動時傷椎平移導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷加重及傷椎骨折端微動導(dǎo)致骨折不愈合等并發(fā)癥。傷椎椎體內(nèi)螺釘?shù)膽?yīng)力作用可促進傷椎椎體前柱骨折的愈合和骨小梁的改造塑形，避免了骨折固定后由于釘棒系統(tǒng)應(yīng)力遮擋所致的傷椎椎體骨量丟失的發(fā)生，提高植骨愈合率。

因此，臨床上椎板骨折要高度重視硬膜囊撕裂、馬尾神經(jīng)嵌壓可能，及時行后路手術(shù)還納嵌壓的馬尾神經(jīng)，完整修復(fù)硬膜囊，選擇性的傷椎內(nèi)置釘，手術(shù)操作簡單，出血少，效果優(yōu)良，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]張銀順,張建湘,華興一,等.合并椎板骨折的L2-L5爆裂性骨折伴硬膜及馬尾神經(jīng)卡壓[J].頸腰痛雜志，2009,30（4）：313-316.

[2]Carl AL,Matsamotom M,Whalen JT.Antenorchural laceration caused by thoracolumar and lumbar burst fractures[J].Spinal Disord,2000，13(5):399-403.

[3]Tisot RA,Avanzi O.Laminar fractures as a severity marker in burst fractures of the thoracolumbar spine[J].J Orthop Surg(Hong Kong)，2009，17(3):261-264.

[4]Holm S.Quantification of nutritional contribution from the cerebro?spinal fluid and the intraneural blood vessels in spinal nerve roots.International society for the study the lumbar[J].Spine,1991,31(2):21-25.

[5]Hee HT,Chuah YJ,Tan BH，etal.Vascularization and morphologi cal changes of the endplate after axial compression and distraction of theintervertebral disc[J].Spine,2011,36(7):505-511.

[6]Shirazi-Adl A,Taheri M,Urban JP.Analysisof cell viability in inter?vertebral disc:Effect of endplate permeability on cell population[J].JBiomech,2010,43(7):1330-1336.

[7]Mahat A,Kim C,Wedemeyer M,etal.Shortsegment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J].Spine,2007,32(14):1503-1507.