朱銘來(lái) 宋占軍

南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心 天津 300071

2012年8月，國(guó)家發(fā)改委等六部委共同發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“指導(dǎo)意見(jiàn)”)，明確提出“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排”，開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的必要性在于“減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要”。指導(dǎo)意見(jiàn)同時(shí)指出，大病保險(xiǎn)制度“以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)”。由此可見(jiàn)，大病保險(xiǎn)最終能否建立城鄉(xiāng)居民高額醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)的有效分散機(jī)制，應(yīng)該是我們考量和評(píng)估的核心要素。

評(píng)價(jià)大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制的指標(biāo)主要包含兩個(gè)方面:一是大病保險(xiǎn)制度的保障水平，即實(shí)際支付比例;二是大病保險(xiǎn)制度的實(shí)際受益人群規(guī)模。指導(dǎo)意見(jiàn)提出大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%，總的來(lái)看，大病保險(xiǎn)制度的保障水平較為合理，在此背景下，大病保險(xiǎn)制度的實(shí)際受益人群規(guī)模成為分析家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)效果的決定性因素。我國(guó)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)偏高，并且統(tǒng)一的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)，將導(dǎo)致我國(guó)大病保險(xiǎn)實(shí)際受益人群規(guī)模偏小，大病保險(xiǎn)制度對(duì)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)效果不足，為真正實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度的政策初衷，本文從災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化和完善籌資機(jī)制、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、保險(xiǎn)公司提升服務(wù)水平等方面提出相關(guān)建議。

1 災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)

1.1 災(zāi)難性醫(yī)療支出的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)

世界衛(wèi)生組織提出，災(zāi)難性醫(yī)療支出是指在一個(gè)公平的醫(yī)療融資體系中，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出(out-ofpocket expenditure，OOP)不應(yīng)嚴(yán)重影響個(gè)人或家庭的消費(fèi)結(jié)構(gòu)，如迫使個(gè)人或家庭減少食物、住房或子女教育等必要的開(kāi)支。當(dāng)個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出醫(yī)療支出總額超過(guò)家庭非食品消費(fèi)支出的40%時(shí)，即成為災(zāi)難性醫(yī)療支出。［1-2]據(jù)此測(cè)算，2011年我國(guó)城鎮(zhèn)居民平均家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)為11 083.42元，農(nóng)村居民平均家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)為4 855.93元。

1.2 災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)的確定應(yīng)有助于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資的優(yōu)化

OOP的規(guī)模是判斷家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的基礎(chǔ)。從國(guó)際比較的角度來(lái)看，我國(guó)居民OOP處在一個(gè)較高的水平(表1)。2009年，世界范圍內(nèi)OOP占衛(wèi)生總費(fèi)用的平均比重為20%，而2009年和2010年我國(guó)OOP占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重分別為37%和36%。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，當(dāng)OOP超過(guò)衛(wèi)生總費(fèi)用的30%時(shí)，個(gè)人獲得醫(yī)療服務(wù)將承擔(dān)高額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)，低收入家庭將面臨較高的災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)，全民醫(yī)保的最終效果也將難以真正實(shí)現(xiàn)。［1，3-4]

表1 不同國(guó)家和地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用(來(lái)源法)籌資構(gòu)成(%)

保險(xiǎn)機(jī)制(無(wú)論是商業(yè)健康保險(xiǎn)還是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn))，通過(guò)社會(huì)化的風(fēng)險(xiǎn)分散方式，能夠有效降低OOP的規(guī)模，從而有效降低OOP在衛(wèi)生總費(fèi)用的比重。我國(guó)大病保險(xiǎn)制度，作為一種分散風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)制，可以有效降低OOP，進(jìn)而促進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。而合理確定災(zāi)難性醫(yī)療衛(wèi)生支出的標(biāo)準(zhǔn)，是貫徹落實(shí)這種風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制的關(guān)鍵問(wèn)題。使更多的人通過(guò)大病保險(xiǎn)這種風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制降低個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，將是決定我國(guó)大病保險(xiǎn)制度最終效果的關(guān)鍵問(wèn)題。

2 我國(guó)大病保險(xiǎn)制度災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)

2.1 我國(guó)災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)和世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)的比較

指導(dǎo)意見(jiàn)對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出并沒(méi)有給予明確界定，但對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用給予了明確說(shuō)明，“高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)”。如果我們將高額醫(yī)療費(fèi)用視同為災(zāi)難性醫(yī)療支出，可以發(fā)現(xiàn)，我國(guó)災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)際通行的標(biāo)準(zhǔn)是有差異的。根據(jù)《2012年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》，我國(guó)2011年城鎮(zhèn)居民平均家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)為21 810元，農(nóng)村居民平均家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)為6 977元。我國(guó)根據(jù)人均可支配收入或人均純收入確定的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于根據(jù)家庭非食品消費(fèi)支出的40%確定的標(biāo)準(zhǔn)，其中我國(guó)城鎮(zhèn)和農(nóng)村家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)分別是世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)的1.97和1.44倍。

出現(xiàn)上述差異的原因，可能是基于我國(guó)大病保險(xiǎn)制度籌資規(guī)模有限，基金儲(chǔ)備不足，對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用缺乏有效控制等因素的考慮。但由于醫(yī)療費(fèi)用的分布一般是非正態(tài)的、右偏的，醫(yī)療費(fèi)用越高，發(fā)生頻數(shù)越低，因此我國(guó)厘定的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)偏高，將導(dǎo)致發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的部分家庭無(wú)法獲得大病保險(xiǎn)的保障。只有少數(shù)發(fā)生重大醫(yī)療費(fèi)用支出的家庭，才有可能獲得大病保險(xiǎn)的保障，結(jié)果導(dǎo)致大病保險(xiǎn)制度的實(shí)際受益人群規(guī)模有限。

2.2 我國(guó)大病保險(xiǎn)制度災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化

按城鎮(zhèn)人均可支配收入和農(nóng)村人均純收入高低分組，并參考世界衛(wèi)生組織和我國(guó)提出的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)城鄉(xiāng)平均收入水平和不同收入組家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)如表2和表3所示。不難發(fā)現(xiàn)，我國(guó)不同收入組家庭在人均可支配收入或人均純收入以及非食品消費(fèi)支出的40%(即WHO災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn))方面差異顯著。無(wú)論是采取哪種標(biāo)準(zhǔn)，按照平均收入水平確定的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)普遍高于中低收入組家庭的標(biāo)準(zhǔn)，并遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于低收入組家庭的標(biāo)準(zhǔn)?？偟膩?lái)看，按照WHO災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的城鄉(xiāng)不同收入組家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出門(mén)檻，一般低于我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)。

表2 2011年城鎮(zhèn)不同收入家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)(元)

表3 2011年農(nóng)村不同收入家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)(元)

因此，如采取統(tǒng)一的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于中低收入家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)分散效果有限，同時(shí)將進(jìn)一步縮小大病保險(xiǎn)制度的實(shí)際受益人群規(guī)模。因?yàn)闉?zāi)難性醫(yī)療支出并不一定局限于高額醫(yī)療費(fèi)用，相對(duì)較低的醫(yī)療費(fèi)用支出，對(duì)于中低收入家庭尤其是困難人群，也會(huì)成為一種災(zāi)難性醫(yī)療支出，影響家庭其他必要的開(kāi)支。因此，我國(guó)各地區(qū)實(shí)施大病保險(xiǎn)制度，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注中低收入人群的災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)收入水平進(jìn)一步細(xì)化，制定不同等級(jí)的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，由于剔除食品這一具有較強(qiáng)剛性的生存必需品消費(fèi)支出，能夠更好地分析個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出過(guò)高對(duì)家庭正常生活方式和生活質(zhì)量的影響，因此建議我國(guó)采納WHO標(biāo)準(zhǔn)，以家庭非食品消費(fèi)的40%為基礎(chǔ)，根據(jù)城鄉(xiāng)不同家庭收入等級(jí)來(lái)厘定不同的標(biāo)準(zhǔn)，以最大范圍地涵蓋發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭，擴(kuò)大大病保險(xiǎn)制度的實(shí)際受益人群規(guī)模。

3 進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制的建議

3.1 建立穩(wěn)定、多渠道、可持續(xù)的籌資機(jī)制

我國(guó)提出的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高，可能是由于大病保險(xiǎn)基金籌資規(guī)模有限從而需要控制基金支出。指導(dǎo)意見(jiàn)提出，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，允許利用基金結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金。然而，我國(guó)各地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余水平不同，如天津、上海等地區(qū)，2011年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保累計(jì)結(jié)余分別只有1.52億元和1.25億元。對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸹蛐罗r(nóng)合基金累計(jì)結(jié)余不夠的地區(qū)，單純依靠劃撥基金結(jié)余顯然難以建立大病保險(xiǎn)制度穩(wěn)健的籌資模式。同時(shí)，基于我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合自愿參加而非強(qiáng)制的制度設(shè)計(jì)，以及我國(guó)近年來(lái)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資水平已經(jīng)逐年提高的現(xiàn)狀，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決大病保險(xiǎn)資金來(lái)源也可能不是一種穩(wěn)健的籌資模式。

大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)化解家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)的政策初衷，一個(gè)決定性的因素是建立穩(wěn)健的籌資機(jī)制。單純依靠城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合累計(jì)結(jié)余以及提高兩項(xiàng)基本醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)并不能保證大病保險(xiǎn)形成穩(wěn)健的基金池。在這種情況下，建立多渠道的大病保險(xiǎn)籌資模式勢(shì)在必行?？偟膩?lái)看，參保人員個(gè)人繳費(fèi)、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合累計(jì)結(jié)余、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保累計(jì)結(jié)余、醫(yī)療救助、其他社會(huì)組織和個(gè)人籌資，應(yīng)是我國(guó)大病保險(xiǎn)多渠道籌資的重要組成部分，這也為我國(guó)江蘇太倉(cāng)、廣東湛江和陜西旬邑大病保險(xiǎn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)所證明。［5-7]

3.2 合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

有研究表明，我國(guó)新農(nóng)合等醫(yī)療保障制度實(shí)施后，由于醫(yī)療服務(wù)的利用率提升，參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)并沒(méi)有顯著下降。［8]大病保險(xiǎn)制度的出臺(tái)，將進(jìn)一步釋放參保人員的醫(yī)療服務(wù)，有可能導(dǎo)致參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不降反升，從而影響大病保險(xiǎn)制度對(duì)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的分擔(dān)效果。傳統(tǒng)的按項(xiàng)目或服務(wù)付費(fèi)的支付方式往往伴隨著醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，而總額預(yù)付制、按病種付費(fèi)等支付方式對(duì)于引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)人員的診療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)具有積極作用。但是，任何一種單一的支付方式都難以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。為保證我國(guó)大病保險(xiǎn)制度充分化解家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)，必須減少和控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，應(yīng)以我國(guó)深化醫(yī)改為契機(jī)，保險(xiǎn)公司、地方社保及衛(wèi)生部門(mén)緊密合作，建立在預(yù)算管理框架下，以總額預(yù)付制、按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)的復(fù)合支付方式。

3.3 提升商業(yè)保險(xiǎn)公司服務(wù)水平

指導(dǎo)意見(jiàn)提出大病保險(xiǎn)制度采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式，并要求保險(xiǎn)公司不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。保險(xiǎn)公司作為大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，直接影響家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的效果。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)和保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)盡快制定大病保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)充分利用分支公司全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)和異地結(jié)算服務(wù)，不斷提升服務(wù)水平。

同時(shí)，保險(xiǎn)公司特別是專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司，應(yīng)積極發(fā)揮健康管理服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)對(duì)參保人員健康狀況和風(fēng)險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估和預(yù)測(cè)，為參保人員提供健康咨詢(xún)、指導(dǎo)以及健康管理計(jì)劃，引導(dǎo)參保人員樹(shù)立健康的生活方式，從而提高參保人員的健康水平，降低大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的開(kāi)支，從預(yù)防的角度分擔(dān)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)。［9]

［1]World Health Organization.Health Financing Strategy for the Asia Pacific Region(2010-2015)［M].WHO Press，2009.

［2]張振忠.中國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用核算研究報(bào)告［M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.

［3]World Health Organization.Strategy on Health Care Financing for Countries of The Western Pacific and South-east A-sia Regions(2006-2010)［M].WHO Press，2005.

［4]World Health Organization.World Health Statistics 2012［M].WHO Press，2012.

［5]曾耀瑩.太倉(cāng):大醫(yī)保獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷［J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2012(20):45-48.

［6]曾耀瑩.湛江:補(bǔ)充醫(yī)保二次發(fā)酵［J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2012(20):49-51.

［7]曾耀瑩.旬邑:多渠道籌資減壓［J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2012(20):52-53.

［8]程令國(guó)，張曄.“新農(nóng)合”:經(jīng)濟(jì)績(jī)效還是健康績(jī)效?［J]. 經(jīng)濟(jì)研究，2012(1):120-133.

［9]李玉泉.中國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展研究報(bào)告(2010)［M].北京:中國(guó)經(jīng)濟(jì)出版社，2012.