曾小連

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院藥劑科，廣西 南寧 530003）

兒童感染性疾病發(fā)病率遠(yuǎn)高于成人。革蘭陽(yáng)性菌在兒童感染性疾病的病原菌中占較高比例，尤以葡萄球菌占多數(shù)，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（ MRSA）、表皮葡萄球菌（ MRSE）及耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）成為醫(yī)院感染的主要病原菌 ，導(dǎo)致萬(wàn)古霉素的應(yīng)用日趨廣泛[1]。本文調(diào)查我院2010年兒科住院患者使用萬(wàn)古霉素的52份病歷，旨在了解萬(wàn)古霉素作為特殊限制使用的抗生素的臨床應(yīng)用情況，為萬(wàn)古霉素在兒科的使用更安全合理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)我院2010年兒科患者在住院期間曾經(jīng)使用萬(wàn)古霉素抗感染的病歷資料，共計(jì)52例，出院日期為2010年1月1日至2010年12月31日。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，調(diào)查本院兒科住院患者應(yīng)用萬(wàn)古霉素的病歷52份，記錄患者的基本資料、影響治療效果的危險(xiǎn)因素及用藥情況，并對(duì)其合理性進(jìn)行總結(jié)分析。

1.3 用藥合理性評(píng)價(jià)判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照流行病學(xué)合理應(yīng)用抗生素標(biāo)準(zhǔn)及衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]，結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 患兒概況

調(diào)查的52例應(yīng)用萬(wàn)古霉素的兒童患者中，男36例 （69.2%），女16例（30.8%）；≤2 8d的患者2例 （3.8%），≤1歲36例（69.2%），1歲～3歲11例 （21.2%），3歲～7歲3例 （5.8%），兒科用藥患者住院總天數(shù)946d，平均（18.2d±7.46）。 用藥天數(shù)470d，平均（9.0±3.59）d，持續(xù)用藥最長(zhǎng)16d 。52例均為治療用藥 ，按藥敏用藥49例 （94.2%），總有效率 86.5%。

2.2 疾病情況

疾病感染構(gòu)成比調(diào)查中，支氣管肺炎+敗血癥有12例占23.1%、支氣管肺炎31例，占59.6%，重癥肺炎+腸炎5例，點(diǎn)9.6%，巨細(xì)胞病毒性肝炎+敗血癥1例，腦膜炎+敗血癥1例，重癥肺炎+腦炎+燙傷1例，扁桃體炎+支氣管肺炎+胸膜炎+副傷寒1例。

2.3 細(xì)菌培養(yǎng)情況

52例患兒做了細(xì)菌培養(yǎng)或藥敏實(shí)驗(yàn)，細(xì)菌培養(yǎng)率為 100.0%，培養(yǎng)陽(yáng)性率100.0%革蘭陽(yáng)性菌感染 50例，其中肺炎鏈球菌33例，表皮葡萄球菌 4例，溶血葡萄球菌4例，其他革蘭陽(yáng)性菌 8例，混合感染 3例。

2.4 用藥情況

單獨(dú)用藥33例 （ 63.5%），二聯(lián)用藥 13例 （25.0%），三聯(lián)用藥6例（11.5%）。單獨(dú)用藥占主導(dǎo)地位，其中聯(lián)用阿奇霉素5例，氟康唑9例，伏立康唑1例，苯唑西林1 例，頭孢地嗪2例，頭孢噻肟3例，哌拉西林他唑巴坦1例，美羅培南1例，左氧氟沙星1例。 合理用藥44例，不合理用藥 8例，其中用藥起點(diǎn)高 1例，無(wú)指征使用1例，用藥時(shí)間過(guò)短2例（≤3d），未及時(shí)用藥1例，未及時(shí)停藥1例，用量不合適2例。持續(xù)用藥時(shí)間有3人超過(guò)14d，無(wú)超過(guò)21d。1例記錄因藥物不良反應(yīng)而停藥，無(wú)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。皆未進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。

3 討 論

3.1 適應(yīng)證

目前本院應(yīng)用的糖肽類抗菌藥主要是萬(wàn)古霉素，它是革蘭陽(yáng)性菌感染如葡萄球菌和腸球菌等耐藥革蘭陽(yáng)性球菌首選藥物。而且多為低齡兒使用，＜1歲的有38例，占73%。萬(wàn)古霉素類藥物的適應(yīng)證要求非常嚴(yán)格，應(yīng)用此類藥物不進(jìn)行病原學(xué)檢查屬于明顯的不合理用藥，但病原學(xué)檢查結(jié)果受多種因素影響，如檢驗(yàn)水平、樣本選取、送樣過(guò)程是否規(guī)范等，無(wú)論哪個(gè)因素都會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。這次調(diào)查的52例病例100%做了病原學(xué)檢查，培養(yǎng)出革蘭陽(yáng)性菌50例，49例有肺炎或敗血癥，另2例培養(yǎng)出革蘭陰性菌病例應(yīng)用萬(wàn)古霉素后，1例治愈，另1例放棄治療出院。肺炎是兒童死亡的一個(gè)非常重要的因素[3]，因此可見，本院使用萬(wàn)古霉素符合其用于嚴(yán)重感染的適應(yīng)證。

此次調(diào)查的50例革蘭陽(yáng)性球菌感染的患者有5例藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，除了氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類藥物不宜用于兒童患者外，尚有其他可用敏感藥，但仍選擇了萬(wàn)古霉素抗感染，提示了部分醫(yī)師用藥尚存在不夠慎重之處，能用其他一線藥物卻棄之不用。對(duì)于萬(wàn)古霉素來(lái)說(shuō)，嚴(yán)格把握應(yīng)用指征，限制應(yīng)用，杜絕濫用，對(duì)于控制院內(nèi)感染、保護(hù)抗菌藥、延緩耐藥菌的產(chǎn)生有重大意義。

50例革蘭陽(yáng)性球菌感染的患者中有4例選用了其他敏感藥，卻由于效果不佳，不得不改用萬(wàn)古霉素，提示我院耐藥的狀況非常不樂觀，嚴(yán)格規(guī)范抗菌藥的使用，延緩耐藥菌的產(chǎn)生更顯得任重道遠(yuǎn)。

3.2 用藥頻度

根據(jù)藥品說(shuō)明書推薦的常用劑量。確定藥品限定日劑量（DDD）。藥品的 DDDs=藥品使用總量/DDD。藥品利用指數(shù)（DUI）=DDDs/實(shí)際用藥天數(shù)萬(wàn)古霉素 的DUI值＜1。平均用藥時(shí)間9.0d±3.59，持續(xù)用藥最長(zhǎng)16d，說(shuō)明我院兒科臨床萬(wàn)古霉素利用總體不存在超量濫用現(xiàn)象。見表1。

表1 萬(wàn)古霉素使用頻度

3.3 用藥方案

在此次調(diào)查的病歷中單獨(dú)用藥33例（63.5%），二聯(lián)用藥 13例（25.0%），三聯(lián)用藥6例（11.5%），聯(lián)用最多的依次是氟康唑、阿奇霉素、三代頭孢，還有苯唑青霉素、哌拉西林他唑巴坦、美羅培南、左氧氟沙星。由于較多患兒病情危重，住院時(shí)間長(zhǎng)或接受廣譜抗菌治療等等情況，導(dǎo)致了真菌感染等二重感染，抗真菌藥氟康唑等聯(lián)用率也相應(yīng)較高。據(jù)調(diào)查[4]，近些年肺炎支原體感染率不斷增長(zhǎng)，所以用阿奇霉素的比較較高。有一例在病原學(xué)檢查已經(jīng)明確了是革蘭陽(yáng)性球菌感染的情況下還聯(lián)用了美羅培南及氟康唑。另一例在病原學(xué)檢查已經(jīng)明確了革蘭陰性桿菌感染的情況下還聯(lián)用了左氧氟沙星及氟康唑。揭示了存在著過(guò)度使用抗菌藥的可能。

3.4 藥物不良反應(yīng)

本次調(diào)查的病歷只有1例出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，占1.9%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于相關(guān)報(bào)道[5]。原因值得進(jìn)一步的探討。萬(wàn)古霉素相關(guān)的不良反應(yīng)中，皮疹、紅斑等過(guò)敏反應(yīng)體征明顯，易被觀察并予處理，耳、腎毒性常常嚴(yán)重而不易被察覺，應(yīng)引起警惕。在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測(cè)血藥濃度和聽力。在此次調(diào)查的52例中有1例用量過(guò)大，3例患兒用藥超過(guò)14d，療程過(guò)長(zhǎng)比例達(dá)5.8%，無(wú)超過(guò)21d患兒。萬(wàn)古霉素療程超過(guò)21d，是腎毒性發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[6]。研究表明，萬(wàn)古霉素類藥物腎毒性的發(fā)生與谷濃度過(guò)高相關(guān)，耳毒性與峰濃度相關(guān)，出現(xiàn)耳毒性后如不及時(shí)調(diào)整給藥方案，耳毒性將不可逆，造成永久性傷害。由于各種原因，本院對(duì)于萬(wàn)古霉素并未進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，特別是我院使用萬(wàn)古霉素的病例多是小于1歲的小兒，身體各器官發(fā)育還不完全，造成了治療方面一定的缺失，需要進(jìn)一步改進(jìn)。

綜上所述，萬(wàn)古霉素在本院的使用基本正確，但也還存在不足之處，為優(yōu)化萬(wàn)古霉素在兒科的用藥，進(jìn)一步嚴(yán)格適應(yīng)證和療程設(shè)計(jì)，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥，規(guī)范觀察不良反應(yīng)。

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