李國軍

（四川省甘孜州衛(wèi)校附屬醫(yī)院，四川 甘孜 626001）

急性有機磷農(nóng)藥中毒是醫(yī)療急救過程中常見病況之一。我國每年發(fā)生的有機磷農(nóng)藥中毒患者人數(shù)約5萬～6萬，患者中不乏自殺者，準確地判斷病情，并進行精確治療和合理護理，讓中毒患者花費最少的費用來完成治療，康復機體，是當前擺在醫(yī)務人員面前的重要任務。急性有機磷農(nóng)藥中毒來勢兇猛、患者病死率高，救治不當常常危及患者生命安全，因此提高搶救成功率是醫(yī)師極為關注的問題。急性有機磷農(nóng)藥中毒會發(fā)生中間綜合征（IMS），癥狀表現(xiàn)為患者呼吸肌麻痹，進而誘發(fā)呼吸衰竭，導致患者死亡，在臨床上應及早發(fā)現(xiàn)，建立人工氣道并進行機械通氣，這是急性有機磷農(nóng)藥中毒搶救成功的關鍵[1-5]。我院開展有機磷農(nóng)藥中毒救治以來，有機磷農(nóng)藥中毒患者的病死率有明顯下降，患者的搶救成功率上升明顯，現(xiàn)將我院2010年2月至今2011年3月所收治的30例急性有機磷農(nóng)藥中毒患者的救治體會和救治結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

急性有機磷中毒并發(fā)中間綜合征（IMS）30例中，男12例，女18例，年齡16～63歲，平均年齡33.5歲，患者有明確服毒史，其中服用氧化樂果22例，甲胺磷5例，敵敵畏3例；患者服毒量15～210mL，平均服毒量80mL。服毒后到入院時間間隔＜0.5h 10例，處于0.5～2h之間為7例，＞2h的為13例?；颊呔鶠橹卸扔袡C磷中毒。臨床表現(xiàn)：30例患者為中度有機磷中毒，患者經(jīng)搶救后，中毒癥狀緩解，膽能危象消失后，患者在神志清楚的情況下，出現(xiàn)呼吸肌麻痹或者出現(xiàn)發(fā)音無力及吞咽困難、患者抬頭無力等表現(xiàn)，在5～140min內(nèi)，患者出現(xiàn)呼吸費力、呼吸困難，甚至呼吸停止現(xiàn)象。其中，IMS癥狀發(fā)生在中毒后24h以內(nèi)的8例，24～72h之間的13例，＞72h的患者9例。5例患者在神志清醒的情況下，搶救階段一開始便有呼吸肌麻痹等癥狀。

1.2 病情監(jiān)測和治療方法

1.2.1 病情監(jiān)測

對患者進行嚴密觀察，力求及早發(fā)現(xiàn)IMS癥狀。患者在膽堿能危象后，常常出現(xiàn)四肢近端肌肉和腦顱神經(jīng)支配肌以及呼吸肌麻痹等表現(xiàn)。而且，患者多為意識清醒，但是膽堿酯酶的活性均降低。臨床護理人員與患者接觸密切，能隨時地觀察患者病情變化。對心電、呼吸、血氧飽和度等指標進行監(jiān)測，也是及時發(fā)現(xiàn)IMS的有效措施。目前針對IMS發(fā)病并無特異性的檢驗指標，對患者膽堿酯酶活性進行測定和IMS的發(fā)生無確切的相關性，因而，使用儀器系統(tǒng)進行嚴密觀察就顯得非常重要。呼吸肌麻痹患者，均使用需氣管插管。而且，氣管插管裝置放于患者的床旁，以備隨時使用。一旦患者有乏力、抬頭困難、發(fā)音障礙、呼吸頻率改變或者呼吸動度減弱等癥狀，即提示為早期IMS癥狀，應及時通知醫(yī)生，給與重視。

1.2.2 治療方法

所有患者入院后，均按常規(guī)進行洗胃，并迅速阿托品化，還要給予患者足夠劑量膽堿酯酶復能劑。一旦患者出現(xiàn)嗆咳或聲音變小、嘶啞等癥狀時，醫(yī)務人員應給予重視，當患者無力咳嗽，甚至不能發(fā)音，而且咀嚼力下降，或者其他發(fā)生呼吸功能不全的征象時，應及早對患者進行氣管插管，并對患者機械通氣。發(fā)生IMS先兆癥狀時，立即對患者使用1.5g氯磷定進行肌肉注射，每小時注射1次，連續(xù)施用3次；然后，每2h施用1次，連用施用3次；以后施用每4小時施用1次。施用24h后，即可改為6～8h施用1次氯磷定，連用3d。并監(jiān)測患者血氣、血膽堿酯酶的活力、血氧飽和度，一旦患者有呼吸肌麻痹的癥狀，立即給患者的氣管插管，進行機械通氣給予治療。

2 結(jié) 果

表1 30例IMS呼吸衰竭患者進行機械通氣前后血氣參數(shù)值

30例IMS患者中，治愈患者29例，占97.14%，死亡1例，占2.84%。對IMS呼吸衰竭患者進行機械通氣前后血氣參數(shù)值進行比較，發(fā)現(xiàn)機械通氣后，患者的氧氣參數(shù)值有所提升，說明機械通氣對IMS病情有明顯改善。1例患者因為突發(fā)型呼吸肌麻痹，雖然及時插管，建立氣道機械通氣，但患者年紀較大，終因體內(nèi)多器官功能衰竭而死亡。見表1。

3 小 結(jié)

有機磷中毒并發(fā)中間綜合征的首例發(fā)病報告至今有20余年，治療、護理等方法已發(fā)生巨大進步，醫(yī)護人員對IMS的發(fā)病時間以及臨床特點等方面有了充分的認識和高度的責任感，努力做到及早發(fā)現(xiàn)IMS癥狀，并且及時建立氣道機械通氣。本治療組患者未出現(xiàn)明顯肺部感染和嚴重的肺部損傷的癥狀。對患者進行綜合治療和綜合護理是對有機磷中毒患者成功救治的基礎。

該組患者的治療均應用阿托品，患者達到阿托品化，而且，患者在短期內(nèi)（即就診后0.5～3h內(nèi)）就達到“阿托品化”，繼續(xù)減量維持，而且，有機磷中毒患者處在急性膽堿危象期時，醫(yī)務人員對其應用復能劑，而且對患者治療有效。這能有效避免膽堿能危象與IMS肌肉無力癥狀相似，進而延誤IMS早期診斷之類的醫(yī)療事故的發(fā)生。只要能夠盡早發(fā)現(xiàn)IMS引起的呼吸肌麻痹和呼吸衰竭，進行綜合治療，并強化護理手段，盡早建立人工氣道，實行機械通氣，就能及時有效地治療有機磷中毒并發(fā)中間綜合征。

[1]Senanayke N,Karalliedde I.Neurotoxic effects of organophorus ins ecticides,Antermediate syndrome[J].N Engl J Med,1987,316(13):761.

[2]王漢斌,趙德綠.急性有機磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的形成與治療[J].中華內(nèi)科雜志,1995,34(6):365-366.

[3]胡麗珍.重度有機磷農(nóng)藥中毒致呼吸肌麻痹12例臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2006,27(19):102.

[4]趙立勇,齊愛蓮.急性有機磷中毒繼發(fā)中間綜合癥觀察與護理[J].齊魯護理雜志,2001,7(1):14-15.

[5]宋祖軍,郭亮.長托寧對急性有機磷中毒的治療作用[J].世界急危重病醫(yī)學雜志,2004,4(1):261-262.