付俊明

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見疾病.近年來隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，交通事故及高處墜落傷增多，導(dǎo)致重型顱腦損傷逐年增加。由于重型顱腦損傷的高致殘率及高致死率，對治療提出更高要求。亞低溫技術(shù)能有效的保護(hù)腦組織，抑制腦損傷后內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細(xì)胞的損害，能積極防止繼發(fā)腦損害發(fā)生［1］，降低重型顱腦損傷病死率。我們對亞低溫治療重型顱腦損傷進(jìn)行總結(jié)，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2010年12月救治的重型顱腦損傷200例;其中男132例，女68例;年齡18～72歲，平均年齡42.3歲。所有病例均進(jìn)行頭顱CT、MRI檢查，排除伴有嚴(yán)重的胸腹臟器傷及低血壓休克;嚴(yán)重的心肺功能不全;嚴(yán)重肝、腎功能障礙;并發(fā)嚴(yán)重感染者。

1.2 損傷基本情況 致傷原因:打擊傷28例，高處墜落傷62例，交通事故102例，其他損傷8例;患者開始治療前格拉斯哥(GCS)評分:6～8分146例，3～5分54例。原發(fā)損傷:單純廣泛腦挫裂傷30例，急性硬膜外血腫伴腦挫裂傷33例，腦內(nèi)血腫伴腦挫裂傷22例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷97例，原發(fā)腦干傷18例。

1.3 方法

1.3.1 分組 將200例重型顱腦損傷患者分為常規(guī)治療組100例和亞低溫治療組100例，兩組在年齡、性別、疾病程度上無明顯差異，臨床具有可比性。

1.3.2 治療方法

1.3.2 常規(guī)治療 應(yīng)用吸氧、氣管切開、脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、激素、補(bǔ)液、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療，根據(jù)患者病程采取手術(shù)治療，手術(shù)方式包括去骨瓣減壓術(shù)、開顱行血腫清除術(shù)、小腦幕切開術(shù)、顱骨鉆孔探查術(shù)、腦室外引流術(shù)。

1.3.3 亞低溫治療組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用亞低溫治療，方法是:采取冬眠合劑:生理鹽水500 ml+異丙嗪100 mg+哌替啶100 mg+氯丙嗪100 mg持續(xù)靜脈滴注，冬眠合劑藥物用量和藥物滴注速度，根據(jù)患者體溫、血壓、心率、肌張力、寒戰(zhàn)反應(yīng)等情況調(diào)節(jié)。應(yīng)用HGT-200IV型亞低溫治療儀(珠海和佳設(shè)備有限公司生產(chǎn))，同時(shí)使用冰毯和冰帽，使直腸溫度能夠在4～12 h內(nèi)緩慢下降至直腸溫度35℃下，使直腸溫度維持在32℃ ～35℃之間，顱內(nèi)壓下降到20 mm Hg以下時(shí)，亞低溫狀態(tài)再維持24 h。亞低溫治療一般應(yīng)用3～5 d。亞低溫治療時(shí)程，取決于患者腦水腫和腦挫裂傷程度、顱內(nèi)高壓持續(xù)時(shí)間和下丘腦損傷程度。復(fù)溫過程應(yīng)緩慢，每4～6 h使直腸溫度上升1℃的方法，逐漸升高直腸溫度，經(jīng)過17～36 h恢復(fù)直腸溫度至36.5℃ ～37.5℃。

1.3.4 并發(fā)癥 亞低溫組在治療期間15例發(fā)生電解質(zhì)紊亂，21例肺部感染，9例上消化道出血;3例出現(xiàn)心率降低，無血壓波動(dòng)，密切觀察，復(fù)溫后心率恢復(fù)正常。

1.3.5 臨床療效 對兩組病例進(jìn)行隨訪6個(gè)月，依據(jù)GOS評分療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行預(yù)后評定，分為死亡;植物生存狀態(tài):臥床不起，無意識;重殘:臥床不起，但意識清楚，24 h均需他人照顧;中殘，生活基本能自理，部分家庭生活需人幫助;預(yù)后良好，可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活，部分恢復(fù)社會(huì)生活。

2 結(jié)果

對兩組病例進(jìn)行隨訪6個(gè)月，常規(guī)治療組死亡24例，亞低溫治療組死亡18例，依據(jù)GOS評分療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)后評定，具體見表1。

表1 兩組患者臨床療效(例，%)

3 討論

重型顱腦損傷發(fā)生后由于創(chuàng)傷導(dǎo)致腦血管自身調(diào)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷后顱內(nèi)壓增高、中樞性高熱和腦功能障礙、呼吸功能不全以及休克等因素，導(dǎo)致重型顱腦損傷繼發(fā)腦組織缺氧，是重型顱腦損傷早期腦繼發(fā)性損傷的主要因素。

亞低溫治療在臨床救治過程中又稱冬眠低溫療法，是利用鎮(zhèn)靜藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行抑制，使患者大腦快速進(jìn)入抑制狀態(tài)，并通過應(yīng)用物理降溫方法，讓患者的基礎(chǔ)體溫下降并保持在28℃ ～35℃范圍內(nèi)。在20世紀(jì)80年代，采取亞低溫治療Busto首先報(bào)道，對亞低溫治療有著明確的評價(jià)，明確亞低溫治療對腦缺血神經(jīng)細(xì)胞有保護(hù)作用。近年來亞低溫治療在腦血管病、顱腦創(chuàng)傷治療中得到廣泛的應(yīng)用。低溫治療醫(yī)學(xué)界分為超深低溫16℃以下，深度低溫17℃ ～27℃，中度低溫28℃ ～33℃，輕度低溫33℃ ～35℃，亞低溫治療目前公認(rèn)的最佳治療溫度是32℃ ～35℃，具有顯著的腦保護(hù)作用［2］。

亞低溫在重型顱腦損傷治療中能夠降低腦組織氧耗量，使得細(xì)胞內(nèi)能量代謝酶促反應(yīng)(呈溫度依賴性)速度顯著減慢，抑制細(xì)胞能量消耗，減少乳酸形成，避免腦細(xì)胞乳酸堆積和局部的酸中毒;使患者腦部在亞低溫狀態(tài)下，顯著提高了對缺血缺氧的耐受力。亞低溫狀態(tài)下抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物(如:乙酰膽堿、兒茶酚胺及興奮性氨基酸)生成、釋放和對腦細(xì)胞的損害作用。亞低溫通過抑制腦細(xì)胞白三烯的生成，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。重型顱腦損傷后腦細(xì)胞蛋白合成明顯降低，特別是蛋白微管相關(guān)蛋白2(MAP2)等重要的細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白含量明顯下降，亞低溫狀態(tài)可減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，使腦損傷后腦細(xì)胞蛋白如微管相關(guān)蛋白2(MAP2)合成恢復(fù)到正常水平，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù);亞低溫可減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用，并能使鈣調(diào)蛋白激酶Ⅱ活性恢復(fù)正常，并能調(diào)節(jié)鈣調(diào)蛋白激酶Ⅱ的mRNA表達(dá)。亞低溫可減少彌漫性軸索損傷和神經(jīng)細(xì)胞凋亡的發(fā)生發(fā)展。亞低溫降低損傷患者血清細(xì)胞因子，降低多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生率。

亞低溫在重型顱腦損傷治療中開始時(shí)間非常重要，文獻(xiàn)報(bào)道腦組織缺血后6 h內(nèi)開始亞低溫治療，可以減少神經(jīng)細(xì)胞50%損傷，亞低溫開始治療時(shí)間超過24～36 h已經(jīng)不能夠?qū)ι窠?jīng)細(xì)胞起到保護(hù)作用。我們認(rèn)為亞低溫治療重型顱腦損傷開始時(shí)間越早越好，宜在受傷后6 h內(nèi)開始，以便減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷［3］。

亞低溫治療重型顱腦損傷的持續(xù)時(shí)間，取決于患者腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹程度以及顱內(nèi)高壓持續(xù)時(shí)間、下丘腦損傷程度［4］。如腦水腫和腦挫裂傷嚴(yán)重、顱內(nèi)高壓持續(xù)時(shí)間長、下丘腦損傷嚴(yán)重，則亞低溫治療時(shí)間必須長，這類患者亞低溫治療時(shí)間太短會(huì)造成顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象。相反，如腦水腫和腦挫裂傷較輕，顱內(nèi)高壓持續(xù)時(shí)間短、下丘腦損傷較輕，亞低溫治療時(shí)程則應(yīng)該縮短，從而減少長時(shí)間亞低溫治療可能產(chǎn)生的不良作用。亞低溫治療持續(xù)時(shí)間不宜過長，一般亞低溫治療持續(xù)時(shí)間為3～5 d，患者渡過危險(xiǎn)期和顱內(nèi)壓降低穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)停止亞低溫治療，因?yàn)閬喌蜏爻掷m(xù)時(shí)間越長，越容易發(fā)生并發(fā)癥。

對亞低溫治療的患者要注意監(jiān)測，對體溫、心率及血壓進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測，加強(qiáng)營養(yǎng)，常規(guī)留置鼻飼管，并注意皮膚清潔，防止凍傷、泌尿道感染、褥瘡，定時(shí)查電解質(zhì)和痰培養(yǎng)。肛溫是亞低溫治療中重要的體溫的監(jiān)測方法，肛溫較腦溫約低0.33℃，肛溫維持在32℃ ～35℃是進(jìn)行亞低溫治療所需的最佳溫度，比較安全。亞低溫治療結(jié)束時(shí)，用自然復(fù)溫法進(jìn)行復(fù)溫，體溫回升速度要緩慢，防止體溫突然升高后出現(xiàn)復(fù)溫性休克、顱內(nèi)壓反跳，復(fù)溫速度應(yīng)盡量控制在每4 h左右升高1℃，在12 h以上的時(shí)間內(nèi)，使其體溫恢復(fù)至37℃左右［5］。

通過兩組病例觀察，采取亞低溫治療組臨床療效較為顯著，是在重型顱腦損傷救治中一種有效的治療方法。但在應(yīng)用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止亞低溫治療并發(fā)癥發(fā)生，如此才能最大限度地發(fā)揮亞低溫的治療作用，實(shí)現(xiàn)降低重型顱腦損傷病死率、病殘率的目的，改善患者預(yù)后。

［1］夏永勤，徐如祥，壬清華.亞低溫對重型顱腦損傷后腦血管痙攣的作用和臨床意義.中華神經(jīng)外科雜志，2002，18(5):312.

［2］傅西安，趙寧輝，蒲軍，等.亞低溫治療重型顱腦損傷臨床分析.國際外科學(xué)雜志，2007，34(9):602-604.

［3］唐文淵，晏怡.顱腦損傷研究的幾個(gè)熱點(diǎn)問題.創(chuàng)傷外科雜志，2006，8(5):475-477.

［4］胡聲斌，殷俊杰，熊海洋.亞低溫治療重型顱腦損傷患者的體會(huì).中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(4):117-118.

［5］萬躍明，石浩，樊啟濤.亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床療效觀察.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12(3):170-171.