俞躍萍

（云南省婦幼保健院，云南 昆明 650051）

云南地處西南邊陲，轄16個(gè)州（市）、129個(gè)縣（市、區(qū)），其中有80個(gè)國(guó)家級(jí)和省級(jí)重點(diǎn)扶持縣，29個(gè)少數(shù)民族自治縣，25個(gè)邊境縣。第六次全國(guó)人口普查資料顯示，全省普查登記總?cè)丝跒?596.6萬(wàn)人，居住在鄉(xiāng)村的人口占總?cè)丝诘?64.80%；各少數(shù)民族占總?cè)丝诘?3.37% 。是一個(gè)集邊疆、民族、山區(qū)、貧窮四位一體的農(nóng)業(yè)省份，農(nóng)業(yè)人口多，貧困面大，農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施薄弱。

“降消”項(xiàng)目實(shí)施10余年來(lái)，隨著國(guó)家對(duì)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助投入力度的加大，云南省住院分娩率有了較大幅度的提高，孕產(chǎn)婦及嬰兒死亡率呈逐年下降趨勢(shì)。但由于受交通、經(jīng)濟(jì)、文化等因素制約，仍有部分地區(qū)孕產(chǎn)婦不能住院分娩，導(dǎo)致局部地區(qū)孕產(chǎn)婦及兒童死亡率下降趨緩，如何保證這些脆弱人群的分娩安全已成為婦幼衛(wèi)生工作中不容忽視的問(wèn)題。筆者對(duì)2008年～2010年云南省非住院分娩產(chǎn)婦分娩情況進(jìn)行分析，并針對(duì)存在問(wèn)題提出建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

2000年～2010年云南省婦幼衛(wèi)生年報(bào)資料；2008年～2010年云南省婦幼衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中“降消”網(wǎng)絡(luò)直報(bào)資料；2008年～2010年云南省孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)資料。

1.2 方法

對(duì)全省婦幼衛(wèi)生常規(guī)報(bào)表、孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)資料及“降消”網(wǎng)絡(luò)直報(bào)等資料進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用Excel統(tǒng)計(jì)軟件處理。

2 結(jié)果

2.1 婦幼衛(wèi)生基本服務(wù)情況

婦幼衛(wèi)生年報(bào)資料顯示，截至2010年底，云南省有縣級(jí)綜合醫(yī)院668所，婦幼保健院（站、所）148個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1438個(gè)，共有鄉(xiāng)級(jí)婦幼專干1821人，村衛(wèi)生室13538個(gè)，村醫(yī)33235人，其中女村醫(yī)16276人。10年間，全省鄉(xiāng)級(jí)婦幼保健人員及村接生員數(shù)呈逐年減少趨勢(shì)；孕產(chǎn)婦保健服務(wù)指標(biāo)有較大幅度提高，相關(guān)健康指標(biāo)明顯下降。見表1。

2.2 農(nóng)村孕產(chǎn)婦分娩現(xiàn)狀

2.2.1 分娩地點(diǎn)及構(gòu)成

2008年～2010年“降消”網(wǎng)絡(luò)直報(bào)資料顯示（2008年為87個(gè)項(xiàng)目縣，2009年和2010年為129個(gè)項(xiàng)目縣），3年來(lái)，云南省農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩率呈逐年上升趨勢(shì)，其中縣級(jí)及以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)分娩構(gòu)成由 2008年的39.50%上升到2010年的60.91%；家中及途中分娩呈逐年下降趨勢(shì)。見表2。

表1 2000年～2010年云南省婦幼衛(wèi)生人員及主要指標(biāo)變化

表2 2008年～2010年云南省農(nóng)村孕產(chǎn)婦分娩地點(diǎn)及構(gòu)成比

2.2.2 非住院分娩現(xiàn)狀

1）家中分娩構(gòu)成呈逐年下降

非住院分娩產(chǎn)婦家中分娩由2008年的98.91%降至2010年的97.89%；在家中分娩產(chǎn)婦中，仍有近10%的產(chǎn)婦采用舊法接生分娩，且3年來(lái)無(wú)明顯下降。

2) 途中分娩構(gòu)成有逐年上升趨勢(shì)

在非住院分娩產(chǎn)婦中，途中分娩由2008年的1.09%逐年上升至2010年的2.11%。見表3。

2010年仍有7個(gè)縣區(qū)途中分娩大于分娩總數(shù)的1%，最高達(dá)3.74%，其中有5個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣、1個(gè)省級(jí)貧困縣和1個(gè)少數(shù)民族自治縣。這些地區(qū)，經(jīng)濟(jì)條件較差，大多交通不便，在農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目的推動(dòng)下而致途中分娩構(gòu)成相對(duì)較高，由于轉(zhuǎn)送途中缺乏必需的分娩場(chǎng)所、接生器具及消毒措施，給產(chǎn)婦及新生兒安全帶來(lái)較大隱患。

2.3 孕產(chǎn)婦死亡情況

表3 2008年～2010年云南省非住院分娩產(chǎn)婦分娩地點(diǎn)及接生方式

表4 2008年～2010年云南省已分娩死亡孕產(chǎn)婦分娩地點(diǎn)及構(gòu)成比

在2010年全省129個(gè)縣（市、區(qū)）中，有95個(gè)縣（市、區(qū)）發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡，24個(gè)縣孕產(chǎn)婦死亡率大于74.62/10萬(wàn)，其中含16個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣，9個(gè)邊境縣及4個(gè)少數(shù)民族自治縣。見表4。

3 討論

3.1 非住院分娩對(duì)孕產(chǎn)婦死亡率的影響

“降消”項(xiàng)目實(shí)施10年來(lái)，隨著住院分娩率的逐年提高，全省孕產(chǎn)婦死亡率有了明顯下降，由 2000年的95.31/10萬(wàn)下降至2010年37.27/10萬(wàn)。表4顯示，在2008年～2010年的505例已分娩死亡孕產(chǎn)婦中，家中及途中分娩分別占28.35%及1.73%。2006年～2009年云南省孕產(chǎn)婦死亡分析資料顯示，在已分娩死亡的782例產(chǎn)婦中，家中分娩299例，占38.2%，其中198死于家中，54例死于轉(zhuǎn)診途中；死亡地點(diǎn)仍以家中為最高，占31.6%[1]。

3.2 舊法接生對(duì)新生兒破傷風(fēng)發(fā)生率的影響

調(diào)查顯示，全省每年仍有數(shù)萬(wàn)名產(chǎn)婦得不到住院分娩，數(shù)千名產(chǎn)婦在家中采用舊法接生分娩。從云南省疾控中心提供的2004年～2010年國(guó)家法定傳染病報(bào)告資料顯示，全省新生兒破傷風(fēng)發(fā)生率雖有下降，但部分地區(qū)仍大于1‰。

2010年5月，衛(wèi)生部婦社司組織相關(guān)專家對(duì)云南省某地區(qū)2009年國(guó)家法定傳染病網(wǎng)絡(luò)上報(bào)的17例新生兒破傷風(fēng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)證結(jié)果顯示，17例均為確診病例。其發(fā)生以流動(dòng)人口、計(jì)劃外生育為主，非住院分娩和不實(shí)行新法接生是造成該人群新生兒破傷風(fēng)高發(fā)的主要原因；17例新生兒破傷風(fēng)病例均為家中分娩，且全部為舊法接生（由家人、朋友或者未經(jīng)培訓(xùn)的人員接生）。

3.3 對(duì)邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)孕產(chǎn)婦分娩安全的思考

由于云南省的特殊省情，2010年達(dá)90.87%的住院分娩率已成為進(jìn)一步提高住院分娩率的瓶頸。盡管國(guó)家實(shí)施的基本公共衛(wèi)生、重大公共衛(wèi)生及新型農(nóng)村合作醫(yī)療等惠民政策，能保證農(nóng)村孕產(chǎn)婦享有免費(fèi)接受孕產(chǎn)期保健服務(wù)及住院分娩補(bǔ)助，但由于受交通、經(jīng)濟(jì)、文化、民族習(xí)俗等因素的影響，仍有一部分孕產(chǎn)婦不能住院分娩，導(dǎo)致這些地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率仍較高，婦女健康狀況相對(duì)較差。在上述影響因素尚不能完全解決的情況下，進(jìn)一步提高這部分地區(qū)住院分娩率存在較大困難，如何保證這些群體的分娩安全應(yīng)是婦幼衛(wèi)生工作中不容忽視的問(wèn)題。

3.3.1 加大監(jiān)管力度，促進(jìn)住院分娩

各項(xiàng)目縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門應(yīng)按項(xiàng)目要求指定符合準(zhǔn)入條件的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)為農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，并向社會(huì)公布定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)助費(fèi)用等，接受社會(huì)監(jiān)督；定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行住院分娩限價(jià)政策；項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)轄區(qū)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展經(jīng)常性檢查，通過(guò)加大對(duì)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目的監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，進(jìn)一步促進(jìn)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩。

3.3.2 擴(kuò)大健康教育覆蓋面，進(jìn)一步提高住院分娩率

黎健等研究報(bào)道[2]，接受過(guò)住院分娩動(dòng)員的孕產(chǎn)婦住院分娩的可能性是未接受過(guò)動(dòng)員的孕產(chǎn)婦的 37.822倍；接受過(guò)5次及以上產(chǎn)前檢查的孕產(chǎn)婦住院分娩的可能性是從未做過(guò)產(chǎn)前檢查的孕產(chǎn)婦的29.149倍。因此，各級(jí)衛(wèi)生行政部門要積極與婦兒工委、計(jì)生、廣電等多部門配合，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村干部、婦女主任及計(jì)劃生育工作者的作用，針對(duì)當(dāng)?shù)厝后w文化、風(fēng)俗等特點(diǎn)，開展通俗易懂及群眾易于接受的健康教育，提高群眾自我保健意識(shí)，促使更多的農(nóng)村孕產(chǎn)婦參加孕期保健并到醫(yī)院住院分娩，提高住院分娩率。

3.3.3 完善政策，提高流動(dòng)孕產(chǎn)婦住院分娩率

各地衛(wèi)生行政部門應(yīng)采取切實(shí)有效措施，確保流動(dòng)孕產(chǎn)婦異地享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)和住院分娩補(bǔ)助等惠民政策，提高流動(dòng)孕產(chǎn)婦住院分娩率。

3.3.4 改善非住院分娩服務(wù)方式，降低孕產(chǎn)婦死亡率及新生兒破傷風(fēng)發(fā)生率

楊瑤等對(duì)云南貧困山區(qū)農(nóng)村住院分娩及相關(guān)因素研究報(bào)道[3]，近66%的被調(diào)查者選擇在家中分娩，在選擇家庭分娩的孕產(chǎn)婦中，有 70%以上的被調(diào)查群眾認(rèn)為選擇住院分娩的主要原因是“沒有錢住院”，“交通不方便”。為此，對(duì)部分邊遠(yuǎn)山區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)，由于其交通狀況和民族風(fēng)俗習(xí)慣難以在短時(shí)期內(nèi)改變，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，允許經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并取得《母嬰保健合格證》的村醫(yī)接生，切實(shí)保證邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)交通不便未住院分娩產(chǎn)婦的分娩安全問(wèn)題，減少孕產(chǎn)婦死亡及新生兒破傷風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有效降低孕產(chǎn)婦及嬰兒死亡率。

[1]俞躍萍,劉錦桃,栗婉君.2006年～2009年云南省孕產(chǎn)婦死亡狀況及相關(guān)因素分析[J].中國(guó)婦幼衛(wèi)生雜志,2010,1(4):208-212.

[2]黎 健,陳荔麗,陳樹珍,等.廣西農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦住院分娩狀況及影響因素研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2008,29(3):223-229.

[3]楊 瑤,陳 颯,崔文龍,等.云南貧困山區(qū)農(nóng)村住院分娩及相關(guān)因素研究[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2011,6(6):94.