賴汝標 江權(quán)鋒 鐘飛雁

多器官功能障礙綜合征(MODS)是重癥監(jiān)護病房最常見的死亡原因，嚴重感染、創(chuàng)傷、大面積燒傷、休克、大手術(shù)與病理產(chǎn)科等是其主要誘因。隨著人口的老齡化、腫瘤、糖尿病、化療、放療及免疫抑制劑的應(yīng)用增多，MODS的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)增高的趨勢，病死率高達30%～70%[1]。筆者所在醫(yī)院應(yīng)用持續(xù)性腎臟替代治療MODS，取得了較為理想的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料完整、并且明確診斷為MODS的病例，共40例入選，MODS診斷參照文獻[2]，男28例，女12例，年齡20～83歲，平均(58±16.85)歲。原發(fā)病包括重癥急性胰腺炎并感染5例，十二直腸潰瘍并細菌性腹膜炎6例，膽道感染14例，腸梗阻并腹膜炎術(shù)后12例，肺炎克雷伯敗血癥1例，金黃色葡萄球菌敗血癥并感染性心內(nèi)膜炎1例，COPD并肺部感染1例。臟器功能不全情況如下：2個臟器功能不全13例，3個臟器功能不全19例，4個臟器功能不全5例，5個臟器功能不全3例。40例患者隨機分為常規(guī)治療組與CRRT治療組，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 CRRT方法 CRRT工作流程如下：首先要在患者身上建立血管通路，多采用在股靜脈、頸內(nèi)靜脈留置合適的雙腔導管。假定一腔為動脈端，引血出來，另外一個腔為靜脈端，回血給患者。把CRRT機準備好，即管路連接和預(yù)沖(管路的肝素化、閉路循環(huán)、管路沖洗)，程序為：物品和液體的準備→連接管路→安裝管路→預(yù)沖管路→檢查血濾通路→連接管路→轉(zhuǎn)機)。先把患者的血由動脈端引出來，通過過濾器時，在過濾器的前面或后面輸入置換液體，廢液管則等量排出含有毒素的廢液和需要額外排出的水分。再把透析處理“干凈”的血液回輸給患者。

1.3 儀器與試劑 使用德國貝朗CRRT系統(tǒng)、PRISMA聚砜膜血液濾過器及血路管套件，血泵維持血流量在180～280 ml/min之間。

1.4 測定方法 治療組血樣均在患者診斷MODS后、CRRT前1 h內(nèi)采集，CRRT進行24 h后，再次采集患者靜脈血；對照組在診斷MODS后采集靜脈血，24 h后，再次采集該患者靜脈血。(1)白細胞介素-1β(IL-1β)和白細胞介素-6(IL-6)測定：取靜脈血2 ml，注入試管中待凝固后，分離血清，放-20 ℃低溫保存，采用平衡法一次監(jiān)測。(2)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)測定：采靜脈血2 ml，以10%EDTA二鈉作抗凝劑，分離血漿后，放-20 ℃低溫保存，采用液相競爭法一次監(jiān)測。治療組除進行CRRT外，其他均同對照組。

1.5 統(tǒng)計學處理 用SPSS l0.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用()表示，使用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后 治療組28 d病死率明顯低于對照組，呼吸機應(yīng)用時間也明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后PaO2、BUN、Cr的比較 治療組應(yīng)用CRRT治療后PaO2升高，BUN、Cr數(shù)值降低，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組與對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組治療前后PaO2、BUN、Cr的比較()

表2 兩組治療前后PaO2、BUN、Cr的比較()

組別 PaO2(mm Hg)BUN(mmol/L)治療前 81.64±14.34 10.74±3.30 99.56±16.86治療后 83.49±13.96 9.61±1.69 96.32±16.56治療組(n=20)Cr(μmol/L)對照組(n=20)治療前 80.48±15.32 11.45±3.84 100.21±13.76治療后 91.27±5.69 7.23±2.17 91.39±15.26

2.3 治療前后炎癥介質(zhì)濃度變化情況 治療組應(yīng)用CRRT治療后炎癥介質(zhì)濃度明顯降低，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥介質(zhì)濃度變化情況() ng/L

表3 兩組治療前后炎癥介質(zhì)濃度變化情況() ng/L

治療前 94.90±14.34 61.20±3.30 82.46±14.16治療后 93.49±13.96 60.08±1.69 76.12±15.02治療組(n=20)組別 IL-1β IL-6 TNF-α對照組(n=20)治療前 96.48±15.32 62.05±3.84 81.52±13.70治療后 41.27±9.69 36.23±2.17 41.79±10.16

3 討論

持續(xù)性腎臟替代是血液凈化的一種特殊形式。顧名思義，持續(xù)意味著不間斷，從決定開始給患者應(yīng)用血液凈化直到患者情況穩(wěn)定，不再需要該項治療或患者死亡為止，血液凈化是不間斷的。目前，持續(xù)性血液凈化在危重病領(lǐng)域應(yīng)用的最為廣泛。MODS是嚴重創(chuàng)傷或感染后，同時或序貫出現(xiàn)的兩個或兩個以上系統(tǒng)器官功能不全或衰竭的臨床綜合征。目前，對MODS發(fā)病機理的認識是，在創(chuàng)傷、感染、休克等致病因素的作用下，機體內(nèi)環(huán)境呈炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)。這些炎癥介質(zhì)以自分泌、旁分泌、內(nèi)分泌等方式作用于局部和全身，以正、負反饋方式進行相互調(diào)控，呈瀑布式激活，造成組織、器官的廣泛損傷，出現(xiàn)MODS。

MODS的臨床特點是所有的病例都有明確的創(chuàng)傷、感染、休克等致病因素的存在；患者存在血流動力學異常，如高排、低阻、低血壓，周圍組織有明顯的缺氧；患者呈高代謝狀態(tài)，負氮平衡嚴重，能量利用障礙。

針對MODS的發(fā)病機理，許多學者設(shè)計應(yīng)用免疫治療來設(shè)法阻斷或抑制炎性介質(zhì)的瀑布效應(yīng)，同時積極幫助恢復機體自身的免疫調(diào)控能力，以干預(yù)炎癥反應(yīng)的病理生理過程，防止MODS的惡性發(fā)展，并在動物實驗中取得了令人滿意的效果。這反過來又證實了全身炎癥反應(yīng)在MODS發(fā)病過程中所起到的作用。但隨后進行的大規(guī)模、多中心的臨床試驗卻宣告失敗，其原因是多方面的，包括人和動物的差異、臨床試驗中存在諸多難以控制的因素等。但人們相信，清除炎癥介質(zhì)，終止炎癥介質(zhì)的瀑布反應(yīng)，對控制MODS的發(fā)展會起到積極的作用。這又給人們留下了一個新的課題，即尋找新的清除炎癥介質(zhì)的方法。

近年來，在利用持續(xù)性腎臟替代治療復雜性急性腎功能不全時人們觀察到，它能有效地清除循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，包括內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1、白細胞介素-6、白細胞介素-8、補體C3a、C5a等。清除的機理是通過對流和濾器的吸附作用。在臨床研究方面，許多研究者都從患者的濾過液中檢測到大量的炎癥介質(zhì)，也有研究者觀察到患者血漿中的炎癥介質(zhì)在經(jīng)過持續(xù)性血液凈化治療后水平下降。有不少臨床研究報告認為，持續(xù)性腎臟替代治療可以降低MODS患者的死亡率[3-4]。但目前尚未有一個多中心、大樣本的研究證實持續(xù)性血液凈化治療確實能降低MODS患者的死亡率。

關(guān)于持續(xù)性腎臟替代對MODS治療作用，現(xiàn)階段較為一致的觀點是：對于合并急性腎功能不全的MODS，持續(xù)性腎臟替代是根本的治療手段；持續(xù)性腎臟替代可以維持MODS患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；持續(xù)性腎臟替代能最大程度地維持MODS患者血流動力學的穩(wěn)定；持續(xù)性腎臟替代能有效地保證MODS患者的液體平衡；持續(xù)性腎臟替代是對MODS患者實施營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)。

在本研究中，筆者采用前瞻性的方法，并應(yīng)用操作簡單的試驗方法測定血漿IL-1β、IL-6及TNF-α濃度，研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性腎臟替代治療后MODS患者血漿炎性介質(zhì)的濃度水平逐漸下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，因此筆者認為，持續(xù)性腎臟替代治療可以有效改善多臟器功能障礙患者的預(yù)后。

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