張?zhí)m豫

新生兒呼吸衰竭是新生兒呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。也是新生兒常見(jiàn)的危重癥之一，主要表現(xiàn)為單純低氧血癥（1型呼吸衰竭）或低氧血癥伴高碳酸血癥（2型呼吸衰竭）。機(jī)械通氣是治療新生兒呼吸衰竭的重要手段，但機(jī)械通氣為有創(chuàng)通氣，可引起氣壓傷、肺損傷等。為實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略，達(dá)到和維持適當(dāng)?shù)姆螝怏w交換，減少急、慢性肺損傷［1］，本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室主張盡可能利用患兒的自主呼吸，采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）搶救新生兒呼吸衰竭。筆者自2006年來(lái)使用鹽酸氨溴索聯(lián)合NCPAP搶救30例新生兒呼吸衰竭。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006－01／2010－08白銀市第一人民醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)病房收治呼吸衰竭新生兒84例，其中男51例，女33例；入院時(shí)日齡0.5h至7d；入院體質(zhì)量1 100～4 500g；發(fā)生呼吸衰竭的原發(fā)病為肺透明膜病、肺炎、肺出血、濕肺、胎糞吸入綜合征、呼吸暫停、新生兒缺氧缺血性腦病、早產(chǎn)兒等。84例患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合治療組30例，鹽酸氨溴索組27例和NCPAP組27例。3組患兒的一般情況見(jiàn)表1。3組患兒在性別、年齡、PaO2、PaCO2和pH值方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 患者治療前基本情況比較（珚±s）

表1 患者治療前基本情況比較（珚±s）

組別 n 性別（男／女）胎齡（周）PaO2（kPa）PaCO2（kPa）pH值12 36.53±2.12 6.41±0.66 7.21±1.17 7.20±1.41鹽酸氨溴索組 27 16／11 36.55±2.19 6.51±0.47 7.19±1.28 7.17±1.52 NCPAP組 27 17／聯(lián)合治療組 30 18／10 36.50±2.22 6.39±0.87 7.44±1.33 7.14±1.83

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《實(shí)用新生兒學(xué)》中新生兒呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合新生兒呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）PaO2＜6.67kPa和（或）PaCO2＜9.31kPa。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 新生兒先天性肺發(fā)育不良所致呼吸衰竭。

1.5 治療方法 各組均進(jìn)行監(jiān)護(hù)及呼吸道管理，抗感染，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥等常規(guī)治療，治療期間均使用PC－9000A多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（深圳市科瑞康實(shí)業(yè)有限公司）監(jiān)測(cè)生命體征。鹽酸氨溴索組予鹽酸氨溴索注射液（遼寧天龍藥業(yè)有限公司）每次7.5mg靜脈滴注，每日4次，靜脈滴注時(shí)間≥15min，療程3～5d。NCPAP組予NCPAP治療。NCPAP儀由嘉美科儀（北京）醫(yī)療設(shè)備有限公司提供。NCPAP調(diào)節(jié)參數(shù)：初調(diào)壓力一般為0.39～0.59kPa，供氣流量應(yīng)大于通氣量的3倍，即6～8mL／kg×呼吸次數(shù)／min×3，一般流量3～7L／min，F(xiàn)iO20.3～0.6。NCPAP壓力每次調(diào)高0.098～0.196kPa，最高不大于0.785kPa；FiO2每次調(diào)高0.05～0.10kPa，也可將壓力保持在0.49～0.59kPa，僅提高FiO2使PaO27.98～10.64kPa，若PaO2持續(xù)穩(wěn)定，應(yīng)逐漸降低FiO2，F(xiàn)iO2每次遞減0.05，當(dāng)FiO2＜0.30時(shí)，PaO2能維持在6.7kPa以上，可按每次0.098kPa遞減壓力，直至降至0.196～0.294kPa；病情穩(wěn)定、血?dú)庹r(shí)，可撤去NCPAP，也可改用可調(diào)節(jié)FiO2的有空氧混合儀的頭罩吸氧，F(xiàn)iO2調(diào)高0.05～0.10，直至撤離頭罩吸氧［3］。聯(lián)合治療組予NCPAP聯(lián)合靜脈滴注鹽酸氨溴索治療。

1.6 觀(guān)察指標(biāo) 臨床表現(xiàn)改善時(shí)間、NCPAP使用時(shí)間、血?dú)飧纳茣r(shí)間、住新生兒監(jiān)護(hù)病房時(shí)間。治療后12、24h血?dú)鈪?shù)的改善情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以珔±s表示，采用方差分析。P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒癥狀、體征消失時(shí)間、NCPAP使用時(shí)間及住院時(shí)間比較 聯(lián)合治療組患兒癥狀、體征消失時(shí)間、NCPAP使用時(shí)間及住院時(shí)間均短于鹽酸氨溴索組和NCPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 患兒癥狀、體征消失時(shí)間、NCPAP使用時(shí)間及住院時(shí)間比較（珚±s，d）

表2 患兒癥狀、體征消失時(shí)間、NCPAP使用時(shí)間及住院時(shí)間比較（珚±s，d）

注：與聯(lián)合治療組比較，aP＜0.01。

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2.2 患兒治療后12、24h血?dú)鈪?shù)比較 聯(lián)合治療組治療后12h低氧血癥改善明顯好于鹽酸氨溴索組和NCPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；二氧化碳潴留及酸中毒改善比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合治療組治療后24h低氧血癥、二氧化碳潴留及酸中毒改善明顯好于鹽酸氨溴索組和NCPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 患兒治療后12、24h血?dú)鈪?shù)比較（珚±s，kPa）

表3 患兒治療后12、24h血?dú)鈪?shù)比較（珚±s，kPa）

注：與聯(lián)合治療組比較，aP＜0.01。

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3 討論

新生兒由于呼吸中樞及肺發(fā)育不成熟，缺氧時(shí)易發(fā)生呼吸困難，肺表面活性物質(zhì)不足，新生兒尤其是早產(chǎn)兒肺容量及功能殘氣量較小，肺泡容易萎陷，患兒常出現(xiàn)呼吸頻率增快、呻吟、三凹征、發(fā)紺，發(fā)生呼吸衰竭。鹽酸氨溴索對(duì)肺組織有較高的特異性，是一種快速排痰藥物，作用于呼吸道分泌細(xì)胞，調(diào)節(jié)其黏液及漿液的分泌，還能增加纖毛的擺動(dòng)，能促進(jìn)呼吸道黏稠分泌物的排出，改善呼吸狀況，同時(shí)刺激肺泡Ⅱ型內(nèi)皮細(xì)胞器的發(fā)育，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的生成和分泌，促進(jìn)肺成熟［4］。氨溴索的生物半衰期為4～5h，約24h體內(nèi)達(dá)穩(wěn)定血藥濃度。生后早期應(yīng)用氨溴索，能使氣道分泌物中肺表面活性物質(zhì)的成分磷酸酰甘油出現(xiàn)早，有利于肺表面活性物質(zhì)的合成，進(jìn)而能明顯改善肺通氣及順應(yīng)性，增強(qiáng)血?dú)饨粨Q和氧合能力，從而促進(jìn)疾病的恢復(fù)［5］。鹽酸氨溴索有抗氧化，消除氧自由基，合用抗生素時(shí)，可增加抗生素在肺組織中的濃度，從而提高抗生素療效，防止肺部感染［6］。可以改善患兒呼吸。NCPAP是指對(duì)有自主呼吸的患兒在整個(gè)呼吸周期的吸氣和呼氣相均提供一定正壓，增加功能殘氣量，在呼氣相保持呼吸道和肺泡處于一定的擴(kuò)張狀態(tài)，防止肺泡發(fā)生萎陷，改善肺順應(yīng)性和通氣血流比值（V／Q）［3］。NCPAP具有如下作用：（1）增加呼吸驅(qū)動(dòng)力，使自主呼吸模式更規(guī)則，增加和保持功能殘氣量；（2）減少上氣道阻力，促使肺泡逐漸復(fù)張，膨脹塌陷的肺泡，減少肺內(nèi)分流，減少上氣道塌陷；（3）減少阻塞性呼吸暫停；（4）促進(jìn)肺泡表面活性劑釋放和減少其消耗；（5）胸部振蕩，達(dá)到與高頻通氣相似的效果；（6）增加跨肺壓；（7）促進(jìn)肺的發(fā)育［7］。本研究所用的NCPAP可通過(guò)調(diào)節(jié)氧流量而準(zhǔn)確調(diào)節(jié)壓力，可在0.21～1.00調(diào)節(jié)吸入氧濃度，避免純氧正壓通氣造成的氧中毒，能防止壓力過(guò)高影響回心血量及產(chǎn)生氣壓傷。具有加溫濕化功能，提供適宜的溫度可減少呼吸道水分丟失，保護(hù)呼吸道黏膜及纖毛的運(yùn)動(dòng)。經(jīng)過(guò)改良的鼻塞則可增加供氣量，并減少額外呼吸功，防止患兒呼吸肌疲勞。經(jīng)NCPAP呼吸支持聯(lián)合靜脈滴注鹽酸氨溴索治療，患兒癥狀體征改善顯著，CPAP使用時(shí)間及住院時(shí)間較僅應(yīng)用鹽酸氨溴索或僅應(yīng)用NCPAP比較明顯縮短。治療后12h低氧血癥明顯改善，治療后24h低氧血癥改善、二氧化碳潴留緩解及酸中毒糾正，均較鹽酸氨溴索組和NCPAP組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。綜上所述，NCPAP聯(lián)合鹽酸氨溴索治療新生兒呼吸衰竭療效肯定，癥狀體征改善顯著，氧療時(shí)間、住院時(shí)間短，使用方便，值得推廣。

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