易 紅，王曉茜，曹麗麗

(成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院，四川 成都 610106)

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管痙攣的診斷與防治

易 紅，王曉茜，曹麗麗

(成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院，四川 成都 610106)

采用文獻(xiàn)綜述的方法，收集整理運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管痙攣的相關(guān)資料及其最新的研究動(dòng)向，詳細(xì)闡述了該病的診斷治療方法，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施。

支氣管痙攣;運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性;診斷;治療;預(yù)防

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管痙攣 (EIB)指在劇烈運(yùn)動(dòng)后引起瞬間的氣道阻力增加，導(dǎo)致急性氣道狹窄，出現(xiàn)咳嗽、喘息、氣短、胸悶、乏力或胃部疼痛等癥狀。該病起病急驟，多在持續(xù)劇烈運(yùn)動(dòng)后8－15min達(dá)到高峰，運(yùn)動(dòng)停止后60min內(nèi)自行緩解，同時(shí)伴肺功能相關(guān)參數(shù)下降。EIB在運(yùn)動(dòng)員中的發(fā)病率介于3－11%［1］。

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管痙攣 (exercise－induced bronchoconstraction，EIB)是一種由運(yùn)動(dòng)引發(fā)的常見病癥，在職業(yè)運(yùn)動(dòng)員群體中發(fā)病率最高。它不僅影響運(yùn)動(dòng)成績，而且直接危害運(yùn)動(dòng)員的身體健康，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)生涯的過早終止。EIB的診斷和治療已成為近年來國際運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問題。作為職業(yè)運(yùn)動(dòng)員及相關(guān)部門，有必要了解其最新研究動(dòng)態(tài)，增強(qiáng)保護(hù)意識(shí)和防范能力。

1 EIB的病理機(jī)制

對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制尚未達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，EIB的發(fā)生與運(yùn)動(dòng)過程中呼吸道熱能和水分丟失有關(guān)，冷空氣的吸入不僅冷卻了氣道，而且使氣道壁在溫化過程中形成脫水，從而造成高滲狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)后復(fù)溫和高滲透壓均可導(dǎo)致氣道狹窄。在這個(gè)過程中，炎癥介質(zhì)的釋放是個(gè)重要的因素。V.Bougault［2］等認(rèn)為耐力項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員的氣道高反應(yīng)的發(fā)病率增加，可能是長期訓(xùn)練造成上氣道反應(yīng)性炎癥和氣道上皮損傷所致。

2 EIB的診斷

2.1 EIB篩查 典型的EIB患者除出現(xiàn)上述的體征外，可伴如下檢查:主要包括支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)和支氣管激發(fā)試驗(yàn)［3］。

2.1 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)

吸入允許使用的β2受體激動(dòng)劑(包括沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅和福莫特羅)后1秒鐘呼氣容積(forced expiratory volume in one，F(xiàn)EV1)較基線值或預(yù)計(jì)值提高≥12%，并且 FEV1提高的絕對(duì)值超過200mL，視為陽性結(jié)果。

2.2 支氣管激發(fā)試驗(yàn)

目前主要使用有以下幾種:

(1)運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn):該試驗(yàn)是目前應(yīng)用最廣泛的檢查手段，有實(shí)際場地運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)。一般使用踏車式或平板儀運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，使受試者心率達(dá)到最大心率的80%的亞極限心率，持續(xù)6－8 min，以FEV1下降≥10%基線值做為EIB陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也可以采用峰流速(peak expiratory flow，PEF)下降率≥15%為標(biāo)準(zhǔn)。

(2)等二氧化碳自主高通氣激發(fā)試驗(yàn)(eucapnic voluntary hyperpnea，EVH)后30min內(nèi)FEV1較基線值下降≥10%視為陽性。

(3)高滲氣溶膠激發(fā)試驗(yàn)陽性:吸入635mg甘露醇干粉或4.5%的高滲鹽水氣溶膠22.5mL后 FEV1較基線值下降≥15%。

另外，也可采用乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)。

最近Michael K［4］等對(duì)目前常用的幾種支氣管激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行比較，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)激發(fā)實(shí)驗(yàn)仍然是診斷EIB的最佳檢測手段。采用系統(tǒng)回顧的方法，全面的搜索相關(guān)資料，確定了10項(xiàng)關(guān)于運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)與EVH或甘露醇激發(fā)試驗(yàn)相比較的研究資料，其中7項(xiàng)用EVH診斷的資料，其敏感性和特異性值分布不均勻(靈敏度從25%到90%和特異性為0%至71%不等)，3項(xiàng)評(píng)估甘露醇診斷的研究，其敏感性和特異性分別為58%到96%和65%至78%。由于EVH研究的敏感性和特異性值分布不均勻和甘露醇檢查的研究數(shù)量相對(duì)較少，證據(jù)不足以證明這兩種測試可以代替運(yùn)動(dòng)激發(fā)實(shí)驗(yàn)，成為診斷運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管痙攣的標(biāo)準(zhǔn)檢測手段。

Castricum［5］等認(rèn)為EVH對(duì)職業(yè)游泳運(yùn)動(dòng)員來說是一個(gè)高度敏感的實(shí)驗(yàn)，EVH可作為職業(yè)游泳運(yùn)動(dòng)員的EIB的診斷檢測。結(jié)論來自于對(duì)33名職業(yè)游泳運(yùn)動(dòng)員測試，前后使用3種不同的支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)測試的EIB存在:一個(gè)8分鐘實(shí)際場地游泳實(shí)驗(yàn)，6分鐘實(shí)驗(yàn)室EVH實(shí)驗(yàn)，8分鐘的實(shí)驗(yàn)室踏車式的實(shí)驗(yàn)。測量運(yùn)動(dòng)前后一秒鐘呼氣流量(FEV1)的變化。結(jié)果實(shí)際場地游泳實(shí)驗(yàn)中33個(gè)運(yùn)動(dòng)員中僅有1名(占3%)FEV1下降率≥16%，33個(gè)運(yùn)動(dòng)員中18名(55%)EVH陽性，F(xiàn)EV1平均下降率≥20.4(SD 11.7)%，4名運(yùn)動(dòng)員(12%)實(shí)驗(yàn)室踏車式的實(shí)驗(yàn)陽性，F(xiàn)EV1平均下降14.8(4.7)%。只有1/33個(gè)運(yùn)動(dòng)員3個(gè)實(shí)驗(yàn)全部陽性。結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)室和實(shí)地運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)測試易造成職業(yè)游泳運(yùn)動(dòng)員EIB漏診，而EVH是一個(gè)高度敏感的實(shí)驗(yàn)。Millward［6］等認(rèn)為測量一氧化氮(eNO)可以幫助區(qū)別運(yùn)動(dòng)員是EIB癥狀還是真正意義上的哮喘。以72名大學(xué)代表隊(duì)的運(yùn)動(dòng)員為研究對(duì)象，主要觀察指標(biāo)包括呼出氣一氧化氮水平，基線肺活量測定，并用力呼氣量在1秒至EVH的反應(yīng)。在20名使用支氣管擴(kuò)張劑運(yùn)動(dòng)員中，16名(80%)EVH測試呈陰性，4名(20%)EVH檢查結(jié)果呈陽性。服用支氣管擴(kuò)張劑受試者平均eNO的最高值24.32 ppb，沒有服用任何藥物運(yùn)動(dòng)員最低的平均值為16.75 ppb。這項(xiàng)研究的結(jié)果支持需要客觀測試證據(jù)來正確診斷EIB。

3 EIB的防治

3.1 治療

對(duì)明確診斷的EIB運(yùn)動(dòng)員應(yīng)選擇藥物進(jìn)行治療。常用治療藥物有:

(1)β2受體激動(dòng)劑:目前是治療和預(yù)防EIB的首選藥物。目前在我國臨床使用的吸入型有兩種:沙美特羅(salmetero1)和福莫特羅(formotero1)。IOC允許取得藥物豁免批準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)員吸入上述藥物以控制EIB，但禁止運(yùn)動(dòng)員應(yīng)用口服沙丁胺醇，因其有增強(qiáng)肌肉力量、提高運(yùn)動(dòng)耐力的作用［7］，同時(shí)也存在明顯的副作用。

(2)白三烯調(diào)節(jié)藥物。白三烯受體拮抗劑有扎魯司特、孟魯司特、異丁司特。

另外，糖皮質(zhì)激素類藥物［8］:激素和β2受體激動(dòng)劑復(fù)合制劑和舒立迭［9］(商品名)含氟替卡松與沙美特羅治療EIB。

3.2 預(yù)防

3.2.1 EIB的發(fā)生與管理的關(guān)系 資料顯示對(duì)EIB運(yùn)動(dòng)員管理和教育還需要改進(jìn)。Parsons，Jonathan P等［10］通過問卷的方式對(duì)美國大學(xué)體育協(xié)會(huì)(NCAA)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)項(xiàng)目3200教練進(jìn)行調(diào)查，回復(fù)中，只有17%運(yùn)動(dòng)教練表示他們的項(xiàng)目中使用了客觀測試來診斷EIB，21%教練表示運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)項(xiàng)目中有相關(guān)的管理制度，22%表示運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)部有呼吸系統(tǒng)疾病的工作人員或顧問。雖然哮喘運(yùn)動(dòng)員更易發(fā)生EIB，但相關(guān)的資料顯示哮喘運(yùn)動(dòng)員對(duì)規(guī)范化治療認(rèn)識(shí)不足，Derek G.Shendell等［11］對(duì)2008年在格魯吉亞全程馬拉松和在亞特蘭大半程馬拉松的運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行問卷調(diào)查研究。有1151人回答調(diào)查，約12.1%運(yùn)動(dòng)員明確自身患有哮喘，其中84.6%哮喘運(yùn)動(dòng)員認(rèn)識(shí)到哮喘行動(dòng)計(jì)劃可以防止因哮喘住院，但只有18%哮喘運(yùn)動(dòng)員稱他們這樣的計(jì)劃。此外，只有24.8%哮喘運(yùn)動(dòng)員曾經(jīng)被要求演示藥物的使用(控制器和/或緩解吸入器)，只有2人進(jìn)行日常洪峰流量測量。這樣會(huì)影響運(yùn)動(dòng)員臨床療效和整體健康，導(dǎo)致EIB反復(fù)發(fā)生。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)EIB運(yùn)動(dòng)員的管理，對(duì)有癥狀的運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行客觀監(jiān)測，以明確診斷，并適當(dāng)?shù)剡x擇藥物治療和預(yù)防，并建立個(gè)人病歷檔案，制定長期的防治計(jì)劃。

3.2.2 EIB的發(fā)生與運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的關(guān)系

Sidiropoulou［12］不同的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員，在不同的環(huán)境條件(戶外、封閉環(huán)境和游泳池)的進(jìn)行相同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，(足球，籃球，水球)使用自由運(yùn)行試驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一場足球或籃球比賽可誘發(fā)在年輕運(yùn)動(dòng)員的EIB，但程度較輕。水球可以是一個(gè)更安全的運(yùn)動(dòng)，甚至過去有哮喘或過敏癥病史者也可參與。

3.2.3 EIB 的發(fā)生與環(huán)境的關(guān)系 Carey［13］認(rèn)為冷空氣下運(yùn)動(dòng)更容易誘發(fā)支氣管痙攣(EIB)。以12名長跑運(yùn)動(dòng)員，其中8名男性，4名女性為研究對(duì)象，評(píng)估健康的運(yùn)動(dòng)員冷暖空氣下運(yùn)動(dòng)對(duì)肺功能的急性影響和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管痙攣(EIB)的影響。先評(píng)估其最大攝氧量和最大心率(MHR)。實(shí)驗(yàn)分別在一月份寒冷室外與室內(nèi)進(jìn)行。在運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)后、以及運(yùn)動(dòng)后5分鐘、10分鐘、18分鐘和30分鐘檢測肺功能。其中7受試者(58.3%)在運(yùn)動(dòng)后某些時(shí)間表現(xiàn)出陽性反應(yīng)和EIB的特征。冷空氣下運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)陽性反應(yīng)占(75%)，溫暖環(huán)境下運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生陽性的反應(yīng)占25%(P=0.001)。C.Bolger1［14］研究表明，吸入溫暖潮濕的空氣限制氣道上皮細(xì)胞的擾動(dòng)和損傷。以21位年輕的男運(yùn)動(dòng)員(其中10名有 EIB的病史)為受試對(duì)象，在寒冷干燥環(huán)境(4℃，相對(duì)濕度37%)和溫暖潮濕的環(huán)境中(25℃，相對(duì)濕度94%)進(jìn)行兩次8分鐘的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)接近最大攜氧能力的測試，以運(yùn)動(dòng)后尿CC16的變化作為氣道上皮細(xì)胞的擾動(dòng)和損傷的生物標(biāo)志物。8名運(yùn)動(dòng)員在寒冷干燥的環(huán)境發(fā)生支氣管痙攣，而在溫暖潮濕環(huán)境中則未發(fā)生，在寒冷干燥的空氣 FEV1較基線值下降 S=18.1±2.1%(SD)，在溫暖潮濕的空氣 FEV1 較基線值下降1.7 ±0.8%，P ＜0.01］。所有運(yùn)動(dòng)員因運(yùn)動(dòng)引起的尿內(nèi)CC16含量增加(P＜0.01)，但吸入溫暖潮濕的空氣，CC16的上升是遲鈍。有EIB運(yùn)動(dòng)員在寒冷干燥環(huán)境和溫暖潮濕的環(huán)境下，CC16中位數(shù)運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)前后分別為1.91 ng/μmol和0.35 ng/μmol(P=0.017)，而沒有 EIB 的運(yùn)動(dòng)員在寒冷干燥環(huán)境和溫暖潮濕的環(huán)境下CC16中位數(shù)分別為 1.68 ng/μmol和 0.48 ng/μmol(P=0.002)。H Kaynar［3］等277名從事不同運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目體育學(xué)院的學(xué)生進(jìn)行了問卷調(diào)查，確診為EIB的受試者中，有8%學(xué)生其癥狀伴隨天氣寒冷加劇。因此，正式運(yùn)動(dòng)前先做熱身運(yùn)動(dòng)，戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)盡量選擇溫暖，潮濕的環(huán)境，改善肺功能，減輕EIB發(fā)作程度。

3.2.4 EIB的發(fā)生與飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)

Mickleborough［15，16］認(rèn)為許多飲食因素，如增加 ω－3多不飽和脂肪酸，抗氧化劑的攝入量和咖啡因，以及鈉限制飲食可以減少EIB的嚴(yán)重性。這些飲食療法是安全，有效的，并可能為EIB患者使用。飲食調(diào)整有益于干預(yù)EIB的發(fā)生。Mickleborough［17］的數(shù)據(jù)表明，與正常和安慰劑飲食比較，魚油飲食改善肺功能，減少支氣管擴(kuò)張劑的使用。誘導(dǎo)痰細(xì)胞計(jì)數(shù)的百分比和LTC4，LTE4濃度，PGD2的 IL －1β和 TNF －α均顯著減少，在LTB4的顯著減少，并在LTB5代魚油飲食上激活PMNLs顯著增加，魚油可能代表了一種潛在的有利EIB的哮喘患者的非藥物干預(yù)。

綜上所述，通過對(duì)運(yùn)動(dòng)員的適當(dāng)管理，EIB的是可以預(yù)防和治療的。

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Diagnosis and Prevention of Bronchospasm Induced by Exercise

YI Hong，et al

(Chengdu University，Chengdu Sichuan China 610106)

Using the method of literature reviews，the paper，by collecting the relevant materials and the research information，elaborates the diagnosis and treatment of bronchospasm induced by exercise and puts forward some corresponding preventive measures.

bronchospasm;exercise induced;diagnosis;treatment;prevention

G804.54

A

1001－9154(2012)03－0078－04

G804.54

A

1001－9154(2012)03－0078－04

易紅(1967－)，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向:呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療。

2011－12－18