呂鐵明 羅芳 楊利 譚建明

缺血性無(wú)菌性股骨頭壞死發(fā)病率高，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。但股骨頭供血不足、微血管損傷及靜脈血液淤滯而導(dǎo)致股骨頭缺血是其共同特點(diǎn)[1]。目前本病治療方法有限制活動(dòng)、中藥治療及理療等，但均不能阻止病變進(jìn)展，最終需行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。近年來(lái)干細(xì)胞移植血管再生技術(shù)的基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用為缺血性股骨頭壞死治療提供了新思路[2]。國(guó)際上于2002年底開(kāi)始將干細(xì)胞技術(shù)用于治療股骨頭壞死。我院于2008年9月治療1例患者，采用干細(xì)胞治療取得一定療效。

圖1 干細(xì)胞輸注前骨盆CT平掃

患者，男性，64歲，因左髖部疼痛伴跛行3個(gè)月于2008年8月8日入院。術(shù)前檢查：血尿常規(guī)及血生化正常，出凝血正常，心電圖、胸片及腹部超聲提示未見(jiàn)明顯異常。盆腔電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)平掃示（圖1）：右側(cè)股骨頭形態(tài)完整，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)明顯變窄，所見(jiàn)膀胱、前列腺、精囊形態(tài)大小無(wú)異常，未見(jiàn)明顯異常密度影。骨窗位示左股骨頭邊緣稍毛糙，部分骨皮質(zhì)缺損不連續(xù)，左股骨頭內(nèi)見(jiàn)多個(gè)小囊狀密度減低區(qū)，余骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常，提示：左側(cè)股頭壞死。結(jié)合臨床表現(xiàn)，明確診斷為左股骨頭壞死。術(shù)前Harris評(píng)分為：76分（指標(biāo)包括髖關(guān)節(jié)疼痛程度、疼痛性質(zhì)及疼痛時(shí)間變化、行走距離及步態(tài)變化、髖關(guān)節(jié)外展與內(nèi)旋功能變化等）。于2008年8月9日行雙側(cè)髂后上嵴骨髓穿刺術(shù)，左右側(cè)共抽取自體骨髓90ml，經(jīng)體外分離、培養(yǎng)并傳代，1個(gè)月后共獲得自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞50×106個(gè)。于2008年9月9日再次行雙側(cè)髂后上嵴骨髓穿刺術(shù)，左右側(cè)共抽取自體骨髓350ml，體外立即行單個(gè)核細(xì)胞分離，共獲取有核細(xì)胞4.15×109個(gè)，其中CD34+細(xì)胞0.128×109個(gè)。

經(jīng)充分準(zhǔn)備于2008年9月9日下午行DSA引導(dǎo)下自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞及骨髓單個(gè)核細(xì)胞懸液輸注術(shù)。股骨頭供血?jiǎng)用}造影：經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺插管，將5F-Cobra導(dǎo)管頭端分別置于左旋股外側(cè)動(dòng)脈及左旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈行DSA示，左側(cè)旋股外動(dòng)脈及分支顯影良好；左側(cè)旋股內(nèi)動(dòng)脈支持帶動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端顯影迂曲，部分中斷、閉塞，實(shí)質(zhì)期可見(jiàn)不規(guī)則染色。提示：左股骨頭缺血性壞死（Ⅱ期），局部血供不良。將導(dǎo)管超選插入旋股內(nèi)動(dòng)脈、旋股外動(dòng)脈及閉孔動(dòng)脈，分次將自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞及骨髓單個(gè)核細(xì)胞懸液緩慢灌注入動(dòng)脈內(nèi)。退出球囊后，拔除動(dòng)脈鞘，局部加壓包扎。

干細(xì)胞輸注后數(shù)天內(nèi)左髖部疼痛顯著好轉(zhuǎn)。移植后1個(gè)月左髖部疼痛完全緩解。干細(xì)胞輸注后無(wú)異常體征出現(xiàn)，移植后1個(gè)月內(nèi)多次復(fù)查血尿常規(guī)及肝腎功能正常，出凝血時(shí)間正常，心電圖及胸片無(wú)改變。術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分為95分。移植后6個(gè)月復(fù)查盆腔CT平掃+增強(qiáng)掃描示（圖2）：左股骨頭壞死治療后復(fù)查，雙側(cè)股骨頭形態(tài)完整，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)明顯變窄。骨窗位與2008年9月9日CT片比，原左股骨頭內(nèi)小囊狀密度減低區(qū)明顯減小，可見(jiàn)新生骨組織，周?chē)琴|(zhì)硬化帶較前淺淡縮小。提示左股骨頭壞死干細(xì)胞治療后與術(shù)前相比明顯好轉(zhuǎn)。

圖2 干細(xì)胞輸注后6個(gè)月后復(fù)查骨盆CT平掃+增強(qiáng)

討論 成人缺血性無(wú)菌性股骨頭壞死是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康、致殘率極高的疾病，致病原因主要包括：創(chuàng)傷、應(yīng)用激素、過(guò)度飲酒、結(jié)締組織疾病等各種原因?qū)е鹿晒穷^局部滋養(yǎng)血管損傷，進(jìn)而使骨質(zhì)缺血、變性、壞死、骨小梁斷裂及股骨頭塌陷，發(fā)生髖關(guān)節(jié)功能障礙[3]。目前治療股骨頭壞死的方法有多種，如體外震波療法、高壓氧療法、介入療法、中藥療法、各種骨移植術(shù)、血管移植術(shù)、死骨清除骨材料填充術(shù)、髓心減壓術(shù)及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等，均有一定療效。但無(wú)論哪一種治療方法對(duì)于本病的分期選擇存在較大的局限性，并且缺乏長(zhǎng)期追蹤觀察研究，迄今尚無(wú)最佳方案。

自體干細(xì)胞移植血管再生技術(shù)是最近國(guó)內(nèi)外研究的一個(gè)熱門(mén)課題，由于干細(xì)胞具有多向分化潛能，在特定的環(huán)境中和細(xì)胞因子作用下定向分化為其他細(xì)胞，促進(jìn)受損組織修復(fù)[2]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：將自體骨髓干細(xì)胞、外周血干細(xì)胞及內(nèi)皮祖細(xì)胞植入缺血心肌或肢體后可在局部形成新的毛細(xì)血管。骨髓干細(xì)胞動(dòng)脈灌注在兔股骨頭壞死實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，骨髓干細(xì)胞可疏通發(fā)生病變的股骨頭內(nèi)血管，改善股骨頭壞死區(qū)及周?chē)M織血液循環(huán)，促進(jìn)血管再生[5]。

本例患者治療結(jié)果顯示：自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療股骨頭壞死作為一項(xiàng)先進(jìn)的技術(shù)之一，簡(jiǎn)單、安全和有效，具有可行性。

1 Suh KT,Kim SW,Roh HL,et a1.Decreased osteogenic differentiation of mesenchymal stem cells in alcoholinduced osteonecrosis.Clin Orthop,2005,(431)：220.

2 Noell D,Djouad F,Jorgense C.Regenerative medicine through mesenchymal stem cells for bone and cartilage repair.Curt Opin Investig Drugs,2002,3(7)：1000-1004.

3 賈世孔,王泓.成人股骨頭缺血性壞死的治療進(jìn)展.山東醫(yī)藥,2007,47(3)：77.

4 Jiang Y,Jaliagirdar BN,Reinhard RL,et a1.Pluripotency of mesenchymal stem cells derived from adult marrow.Nature,2002,418(6893)：41-49.