陳曉紅，王慧媛，趙志剛

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京 100050

瘧疾是目前世界上被感染人數(shù)、受威脅人群和死亡人數(shù)最多的一種蟲媒傳染病。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)《2008年世界瘧疾報(bào)告》，全世界有 109個(gè)國家發(fā)生瘧疾流行，估計(jì)全球處于瘧疾風(fēng)險(xiǎn)的 33億人群中，有 2.47億人患瘧疾，其中近100萬人死亡，絕大多數(shù)為 5歲以下兒童[1]。瘧疾是一種嚴(yán)重危害人體健康的寄生蟲病，特別是惡性瘧疾常威脅患者的生命。筆者受上級(jí)組織委派參加援非衛(wèi)生醫(yī)療隊(duì)，在幾內(nèi)亞首都科納克里市工作。于2010年8月～2011年3月，駐地門診共收治瘧疾患者135例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇符合瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者135例。

1.2 方法 收集患者的病歷資料，采取回顧性分析方法，探討瘧疾患者的臨床特點(diǎn)、診治方法及轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 135例患者中，男78例，女57例，年齡13～62歲，平均37.5歲。

2.2 臨床表現(xiàn) 平均病程4d，均呈急性發(fā)病。臨床表現(xiàn)發(fā)熱135例(100%)，且均為持續(xù)不規(guī)則型。其中熱度＜38.5℃者38例(28.15% )，38.5～39.9℃者85例(62.96% )，≥40℃者12例(8.89% )。 135例患者中，貧血31例(22.96%)，脾腫大27例(20.00%)，腹瀉21例(15.56%)，嘔吐19例(14.07%)，為最常見；其次是咳嗽17例(12.59%)，寒戰(zhàn)7例(5.19%)，抽搐3例(2.22%)，意識(shí)障礙3例(2.22%)，肺部濕性啰音3例(2.22%)，腫大2例(1.48%)，腦膜刺激征2例(1.48%)。

2.3 治療方案 全部病例嚴(yán)格按照藥品說明書的推薦劑量使用。

2.3.1 輕癥患者 單獨(dú)用藥 (1)雙氫青蒿素片(科泰新) (COTECXIN) 360mg/片，大于16歲患者首日3片，次日3片，第三日2片，均為每日一次，三天共8片為一個(gè)療程。(2)雙氫青蒿素哌喹片(科泰復(fù))大于16歲患者，首劑2片，6～8h后2片，24h后2片，32h后2片。2d一個(gè)療程，早晚各一次。(3)蒿甲醚膠囊40mg/片，每日一次，每次80～100mg(2～2.5粒)，連服7d，首劑加倍。(4)蒿甲醚注射劑(ARTEMETHER)60mg/支，首日120mg肌肉或靜脈注射，連用5～7d，每天60mg。(5)另外還有青蒿琥酯片(50mg)和復(fù)方雙氫青蒿素片(Artecom)。依據(jù)患者情況，使用上述任何一種藥物，若癥狀未能緩解，3d內(nèi)需再次復(fù)診。門診隨訪中，部分患者用藥后有惡心、嘔吐、胃部不適、頭痛等癥狀，其他病例無明顯不良反應(yīng)。

2.3.2 重癥患者 (1)青蒿琥酯。取注射用青蒿琥酯60mg(1支)，用所附的5%碳酸氫鈉注射液溶解后肌注。靜注可加注射用生理鹽水或5%葡萄糖注射液5mL稀釋，使藥物濃度達(dá)到10mg/mL，緩慢靜脈注射，注射速度3～4mL/min；4～6h癥狀無明顯緩解者可重復(fù)注射1次，每天1次，連續(xù)用5～7d，病情緩解后可改口服雙氫青蒿素哌喹片或雙氫青蒿素片。(2)輔助治療。根據(jù)病情需要，給予對(duì)癥支持療法，如降顱壓、止痙、抗感染、輸血、補(bǔ)液糾正低血糖、糾正酸中毒及補(bǔ)充水電解質(zhì)、改善微循環(huán)等，高熱病人給以物理降溫。(3)抗生素類。根據(jù)病情選用青霉素G鈉、慶大霉素或頭孢類藥物等。(4)癥狀嚴(yán)重病例加用地塞米松磷酸鈉，連用2～3d。

2.4 治療結(jié)果 治愈135例(占100.00%)；死亡0例(占0.00%)。

3 討論

3.1 瘧疾 瘧疾是由瘧原蟲通過按蚊傳播引起的寄生蟲病，幾內(nèi)亞地處西非，是重疫區(qū)之一，終年流行，尤其是雨季，蚊媒大量孳生，人群感染率高，患者反復(fù)感染及帶蟲者極為普遍。瘧疾臨床以間歇性寒戰(zhàn)、高熱，繼之大汗后緩解為特點(diǎn)[2]。發(fā)熱是瘧疾的主要臨床表現(xiàn)，且不典型、不規(guī)則，并可出現(xiàn)不同程度的消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，易被誤診。感染人類的 4 種瘧原蟲中，以惡性瘧原蟲引起的惡性瘧最為嚴(yán)重。其起病突然，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可以突然惡化為難以搶救的兇險(xiǎn)危象，其中以腦型瘧最常見[3]，應(yīng)引起高度注意。

3.2 主要癥狀 本次調(diào)查135例患者，發(fā)熱135例(100.00%)均為不典型、不規(guī)則熱型。其可能的原因是：惡性瘧疾熱型本身就不規(guī)則；患者在重疫區(qū)可能為同種瘧原蟲的二重甚至三重感染；瘧疾同時(shí)合并其他感染；新感染者由于瘧原蟲發(fā)育先后不齊；患者多次感染后機(jī)體產(chǎn)生了一定的免疫力等諸多因素所致[4,5]。

本組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率較低，為7例(5.19%)，而且多合并鞏膜黃疸，可能與患者應(yīng)激反應(yīng)差，病情較重有關(guān)。脾腫大27例(20.00%)，主要是因?yàn)榉磸?fù)大量紅細(xì)胞破壞后導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)。在高瘧區(qū)由于存在反復(fù)且持續(xù)的抗原血癥，因而產(chǎn)生了過多的免疫復(fù)合物，巨噬細(xì)胞清除這些復(fù)合物需要許多年，因而引起脾臟及肝臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生，導(dǎo)致器官腫大。腹瀉21例(15.56%)，嘔吐19例(14.07%)，咳嗽17例(12.59%)，寒戰(zhàn)7例(5.19%)等各種癥狀。非洲瘧疾臨床表現(xiàn)多樣，合并癥多，患者營養(yǎng)狀況差，惡性瘧發(fā)生率高，治療上建議采取以抗瘧為主的綜合治療方案可取得較好療效[6]。本組病例治愈率100.00%，關(guān)鍵在于診斷治療及時(shí)，能較全面理解惡性瘧引起的多臟器損害，未被表面的臨床表現(xiàn)所蒙蔽，在針對(duì)病因治療的同時(shí)，針對(duì)各型特點(diǎn)給予相應(yīng)其他治療。

3.3 青蒿素類藥物 青蒿素(Artemisinin )是中國科學(xué)家于20世紀(jì)70年代初從菊科植物黃花蒿(Artemisia annua)葉中提取分離得到的一種僅由碳、氫、氧三種元素組成，具有與含氮雜環(huán)的奎寧衍生物完全不同的分子結(jié)構(gòu)氧基團(tuán)的新型倍半萜內(nèi)酯類化合物。國際上認(rèn)為青蒿素及衍生物是繼奎寧和喹啉類藥物之后的重大突破，是建立研發(fā)新型抗瘧藥的里程碑，其核心價(jià)值是除青蒿素類衍生物對(duì)瘧原蟲具有高效、速效和低毒作用外，還打破了長期以來認(rèn)為抗瘧藥物的研發(fā)必須圍繞有一個(gè)類似奎寧類分子母本的含氮雜環(huán)分子結(jié)構(gòu)論斷的束縛，并提示人們在自然界中同樣還會(huì)存在有其它分子結(jié)構(gòu)的抗瘧藥物[7]。

第60屆世界衛(wèi)生大會(huì)文件中明確指出，以青蒿素為基礎(chǔ)的聯(lián)合藥物現(xiàn)已被推薦為無并發(fā)癥惡性瘧疾的最佳治療。迄今為止，67個(gè)國家已采納以青蒿素為基礎(chǔ)的聯(lián)合藥物治療，并且16個(gè)國家不允許單一藥物抗瘧疾治療的市場營銷[8]。對(duì)嬰幼兒最好首選蒿甲醚，對(duì)腦型瘧疾可聯(lián)合使用蒿甲醚與奎寧3～5d，病情好轉(zhuǎn)后改單獨(dú)使用蒿甲醚。蒿甲醚為青蒿素的衍生物，對(duì)瘧原蟲紅內(nèi)期有強(qiáng)大且快速的殺滅作用，抗瘧活性較青蒿素大6倍，副作用少，并對(duì)奎寧耐藥株的瘧疾具有一定療效[9]。

3.4 惡性瘧 文獻(xiàn)報(bào)道非洲瘧疾絕大多數(shù)是惡性瘧，惡性瘧原蟲存在于85%～95%的非洲瘧疾感染者，而三日瘧、間日瘧和卵形瘧單獨(dú)感染則非常少見[4]。惡性瘧在發(fā)熱期表現(xiàn)為血管擴(kuò)張，周圍血管擴(kuò)張常伴有低血壓、中心靜脈壓降低與醛固酮的排出量增加，這些均提示血管通透性增加，并可導(dǎo)致血液濃縮，血黏度增加，毛細(xì)血管阻塞和血管內(nèi)凝血，從而減少腦、腎、肝、脾的血液灌注量，造成這些器官組織缺氧和壞死[10,11]。缺乏對(duì)惡性瘧因多臟器損害而臨床表現(xiàn)多樣化的認(rèn)識(shí)，也是非洲瘧疾誤診的常見原因。

青蒿琥酯對(duì)間日瘧、腦型瘧和惡性瘧具有顯著的治療效果，主要作用于瘧原蟲紅內(nèi)期無性體，對(duì)惡性瘧原蟲早期配子體有殺滅作用。青蒿琥酯也有減少進(jìn)入腦微血管的感染瘧原蟲的紅細(xì)胞的作用。流式細(xì)胞儀的測定表明青蒿琥酯可抑制瘧原蟲DNA 的合成，而補(bǔ)充維生素E后這種作用減弱，可見宿主體內(nèi)維生素E的水平可影響青蒿琥酯的抗瘧作用。它快速殺死紅細(xì)胞內(nèi)期瘧原蟲，只要治療及時(shí)，1個(gè)療程后治愈率可達(dá)95%，且較少出現(xiàn)耐藥情況[12]。瘧疾的療效與治療時(shí)機(jī)密切相關(guān)，治療越早，療效越好，病死率越低。

4 結(jié)語

了解非洲瘧疾的流行病學(xué)和臨床特點(diǎn)，對(duì)更好地在非洲開展醫(yī)療工作是極為必要的。本文135例患者，大部分采用WHO推薦的聯(lián)合用藥方案，療效表明其急性癥狀控制快、根治率高、藥物不良反應(yīng)小，患者用藥依從性好，療效滿意。正如世界衛(wèi)生組織一再強(qiáng)調(diào)的那樣，瘧疾是一種能夠有效預(yù)防和治療的疾病，我們相信，通過世界各國的多方努力，聯(lián)合國提出的“降低瘧疾發(fā)病率，減輕瘧疾負(fù)擔(dān)(特別是非洲國家)”的目標(biāo)一定能夠早日實(shí)現(xiàn)。

[1]World Health Organization .World Malaria Report 2008 [OL].http://www.who.int/malaria.

[2]彭文偉.傳染病學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:222-226.

[3]鐘惠瀾.熱帶醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:664-671.

[4]Jean Beytout, JeanDelmont, BrunoMarchout, EricPichard.Malintrop Afrique: (Manuel demaladies infectieuses pour lA' frique)[M].Paris: John Libbey Eurotext, 2002:519.

[5]陳興保,吳觀陵,孫新,等.現(xiàn)代寄生蟲病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2002:267-304.

[6]霍開明.小兒腦型瘧疾89例臨床分析[J].山東醫(yī)藥,2008,48(1):132.

[7]區(qū)德錦,黃亞銘.國外傳統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)的抗瘧藥研究進(jìn)展[J].中國熱帶醫(yī)學(xué), 2010,10 (3):368-375.

[8]第六十屆世界衛(wèi)生大會(huì),秘書處的報(bào)告.瘧疾,包括建議設(shè)立防治瘧疾日[R].2007年3月29日,臨時(shí)議程項(xiàng)目12.5.

[9]韓建秋.蒿甲醚與奎寧治療68例小兒腦型瘧疾的臨床觀察[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2005,17(6):57-58.

[10]彭文偉.現(xiàn)代感染性疾病與傳染病學(xué)[M].第1版.北京:科學(xué)出版社,2002,9: 1432.

[11]王豐蓮.重癥瘧疾的分子生物學(xué)及其發(fā)病機(jī)理[J].中國熱帶醫(yī)學(xué),2007, 9(3): 447.

[12]Namutangu la B,Ndeezi G,Byarugaba JS,et al.Mannitol as adjunet therapy for childhood cerebral malaria in U ganda A randomized clinicaltrial[J].Malar J,2007,24(6):138.