司延斌，趙志剛

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科 北京 100050

1 病例報(bào)告

患者，男，66歲，漢族。主訴因反復(fù)胸痛、胸悶20余年，加重4d入院治療。因凌晨無明顯誘因胸悶、胸痛發(fā)作，自行服用“速效救心丸”后癥狀不能緩解入急診救治，而后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。入院診斷為“冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死(下壁，正后壁)”?；颊叻裾J(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，曾有輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)家族遺傳病史及傳染病史。

入院動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心動(dòng)過緩，ST-T改變，提示患者心肌有缺血改變。常規(guī)給予患者抗凝、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂(穩(wěn)定斑塊)、營(yíng)養(yǎng)心肌、擴(kuò)血管等對(duì)癥治療。入院第5d行股動(dòng)脈穿刺PIC術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后當(dāng)天下午患者突發(fā)心慌、大汗，血壓下降至63/42mmHg，心率52次/min，血氧飽和度96%，立即給予多巴胺、阿托品等藥物處理，臨床考慮與迷走神經(jīng)反射及心包積液有關(guān)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。入院第7d中午心電監(jiān)護(hù)示患者發(fā)生陣發(fā)性房顫，可自行轉(zhuǎn)復(fù)，心率維持在100～135次/min。當(dāng)天下午再次出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，持續(xù)時(shí)間較前延長(zhǎng)，不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，為控制心室率，首次在患者左下肢靜脈推注胺碘酮注射液300mg(加入44mL生理鹽水)，當(dāng)天晚上及第二天上午，為控制病情，又分別兩次靜脈推注胺碘酮150mg(加入47mL生理鹽水)。入院第9d，患者主訴靜推胺碘酮后左下肢紅腫，觸痛明顯。囑患者抬高患肢，給予黏多糖軟膏外涂。次日，患者下肢紅腫癥狀明顯加劇，皮膚發(fā)硬，皮溫升高，觸之疼痛劇烈。急請(qǐng)血管外科會(huì)診，考慮左下肢靜脈炎與靜推胺碘酮高度有關(guān)，建議使用硫酸鎂冷熱濕敷，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)癥處理3d后，患者靜脈炎癥狀逐漸緩解，一周后靜脈炎完全消退，患者病情穩(wěn)定后出院。

2 分析討論

胺碘酮為苯呋喃類衍生物，以鉀通道阻滯為主，兼有輕度的鈉、鈣通道阻滯作用的Ⅲ類抗心律失常藥物，胺碘酮臨床應(yīng)用廣泛，包括在房顫、房撲中的應(yīng)用，具有轉(zhuǎn)復(fù)房顫、維持竇律、控制房顫心室率的作用；在快速室性心律失常的應(yīng)用；在急性冠狀動(dòng)脈綜合征和心衰中的應(yīng)用以及心臟圍手術(shù)期的預(yù)防及治療應(yīng)用。胺碘酮具有高度脂溶性，可廣泛分布于肝、肺、脂肪、皮膚及其他組織。此藥藥代動(dòng)力學(xué)復(fù)雜，靜脈給藥的消除半衰期最短也需數(shù)小時(shí)，而口服藥物的半衰期則長(zhǎng)達(dá)20～100d，主要經(jīng)肝代謝，幾乎不經(jīng)腎臟清除(＜1%)，它的代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，且比胺碘酮的清除半衰期更長(zhǎng)。藥物過量目前尚無有效辦法，胺碘酮及其代謝物不能被透析[1]。

目前，國(guó)內(nèi)、外的指南均推薦：為迅速控制快速心律失常，胺碘酮靜脈使用起始必須給予負(fù)荷量靜脈注射，先快后慢，而后維持靜脈滴注。考慮到藥物的組織刺激強(qiáng)，建議藥液濃度不超過2.0mg/mL，尤其是當(dāng)藥液濃度大于3.0mg/mL時(shí)，會(huì)大大增加靜脈炎發(fā)生率。依據(jù)指南推薦，胺碘酮注射液應(yīng)盡可能通過中央靜脈給藥，減少直接經(jīng)外周靜脈途徑給藥時(shí)出現(xiàn)的靜脈炎，尤其是靜脈推注時(shí)發(fā)生率更高，最好采用輸液泵給藥。而且靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4d[2]。而本例患者中，為急救積極控制房顫心室率，采用緩慢靜推胺碘酮注射液的方式，初始給藥為300mg加入44mL生理鹽水中，藥物濃度為6mg/mL，胺碘酮的藥液濃度過高。加之由于患者給藥通道選擇受限而選用下肢靜脈推注給藥方式?？紤]到人體下肢靜脈瓣較多，血液回流緩慢，加之本例患者高齡因素，入院后長(zhǎng)期臥床，下肢血液回流緩慢，高濃度的胺碘酮外周靜脈推注，更易造成靜脈炎的發(fā)生。此外，本例患者胺碘酮使用的溶媒均為生理鹽水，不符合藥物說明書 “僅用等滲葡萄糖溶液配制” 的要求。因?yàn)榘返馔c生理鹽水有一定的不相溶性，且pH值偏酸的胺碘酮在鹽中不穩(wěn)定，易造成PVC材料或器材中DEHP釋放到溶液中。

靜脈炎可造成患者局部紅腫、疼痛，影響血液循環(huán)，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，嚴(yán)重者可致皮膚潰瘍甚至壞死，給病人帶來極大痛苦和心理壓力，應(yīng)積極預(yù)防處理。具體處理措施包括：對(duì)于輕癥患者，多數(shù)無需處理，疼痛明顯者可局部給予冷濕敷即可。對(duì)于中、重度靜脈炎，應(yīng)囑患者抬高患肢，促進(jìn)血液回流，早期使用硫酸鎂保濕冷敷，24h后改硫酸鎂保濕熱敷，和(或)用黏多糖軟膏；或用0.05%的地塞米松局部濕敷，對(duì)于嚴(yán)重患者，在外用藥物同時(shí)可口服地塞米松5mg/次，3次/d。本例患者是在發(fā)生靜脈炎后，加強(qiáng)護(hù)理，抬高患肢，聯(lián)合硫酸鎂、黏多糖軟膏外敷的基礎(chǔ)上，靜脈炎逐漸好轉(zhuǎn)消退。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì)

對(duì)于靜脈使用胺碘酮的患者，一定要提醒醫(yī)護(hù)人員起初給予負(fù)荷劑量，溶媒的選擇為等滲的葡萄糖，藥液的濃度一般不要超過2mg/mL，盡可能通過中央靜脈給藥,減少對(duì)外周血管的刺激，最好泵入給藥。如果選擇了外周靜脈也盡可能避免選用下肢靜脈給藥，除非急救等特殊情況下，避免靜推給藥。一旦出現(xiàn)中、重度靜脈炎，應(yīng)積極對(duì)癥處理。此外，鑒于胺碘酮藥理作用復(fù)雜，半衰期長(zhǎng)，個(gè)體反應(yīng)較大，應(yīng)加強(qiáng)用藥后監(jiān)測(cè)，靜脈給藥時(shí)間不宜過長(zhǎng)，及時(shí)調(diào)整患者給藥方式及用量。給藥前后常規(guī)檢查應(yīng)包括：肝功能檢查、ECG、血清電解質(zhì)(尤其是血鉀)、甲狀腺功能檢查、胸片、必要時(shí)肺功能檢查等，保存基礎(chǔ)資料，以便在治療隨訪中對(duì)比觀察。如果患者出院后需長(zhǎng)期口服胺碘酮，需提醒患者服藥第一年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查隨診一次；第二年后每半年復(fù)查隨診一次等。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定：胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南(2008)[J].中華心血管病雜志,2008,36(9):769-775.

[2]Neuberger HR，Mewis C,Veldhuisen DJ,et al.Management of atrial fibrillation in patients with heart failure[J].Eur Heart J,2007,28:2568-2577.