遼寧省鐵嶺市西豐縣第一醫(yī)院（112400） 孫紅偉 王茂權(quán)

跟骨是最大的跗骨，約承擔(dān)全身重量的50%，所以跟骨骨折較常見，占足部骨折的第3位。跟骨因其骨折后形態(tài)不規(guī)則及解剖位置的特殊性，所以傷后并發(fā)癥較多，致殘率也較高。對(duì)于跟骨骨折的治療方法，近年來一直存在著爭(zhēng)議，而對(duì)于波及距下關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折及有關(guān)節(jié)面塌陷的跟骨骨折總的觀點(diǎn)更趨向于手術(shù)治療。我科于2009～2012年采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折55例，取得較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者55例，納入標(biāo)準(zhǔn)均為波及關(guān)節(jié)面或塌陷骨折患者。關(guān)節(jié)外骨折患者且折端無移位或位置佳者均采用手法整復(fù)石膏托外固定。男39例，女16例。平均年齡35歲。左足23例，右足32例。Sander分型：Ⅱ型28例，Ⅲ型18例，Ⅳ型9例。高處墜落傷35例，交通肇事傷15例，其他原因致傷5例。本組患者均于傷后12～14天手術(shù)，其中髂骨植骨15例，異體骨植骨8例。

1.2 方法 患者均采用側(cè)臥位，腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，止血帶下采用跟骨外側(cè)L型切口，銳性切開皮膚，直達(dá)骨膜，避免使用電刀，勿行皮下剝離，盡可能避免破壞皮膚血運(yùn)。連同骨膜翻開組織瓣，因腓腸神經(jīng)經(jīng)外踝與跟骨間，前行于外踝前方[1]術(shù)中應(yīng)予以保護(hù)。避免皮緣壞死等并發(fā)癥，術(shù)中操作應(yīng)輕柔。將腓腸神經(jīng)及腓骨長(zhǎng)短肌包含于組織瓣內(nèi)，翻至距下關(guān)節(jié)面，切斷跟腓韌帶，以便顯露距下后關(guān)節(jié)，同時(shí)用3枚1.5 mm克氏針鉆入腓骨、距骨推擋皮瓣，輔助術(shù)野顯露。于跟骨結(jié)節(jié)處橫行鉆入3.5 mm克氏針，利用克氏針牽引，從而恢復(fù)Bolin角、Gissane角及其跟骨初始高度，然后雙手?jǐn)D壓，恢復(fù)跟骨的寬度。通過牽引跟距關(guān)節(jié)使術(shù)野顯露更加充分，但要完全顯露關(guān)節(jié)面尚難，需于跟骨外側(cè)壁隆起處，用骨刀鑿一骨片、門頁樣開窗，翻向遠(yuǎn)端，或于外側(cè)壁骨折處順勢(shì)掀開骨折塊，以達(dá)到顯露關(guān)節(jié)面的目的，根據(jù)骨折的具體情況選擇顯露方法。直視下復(fù)位折端并恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，數(shù)枚克氏針臨時(shí)固定復(fù)位后的折端，C型臂下觀察關(guān)節(jié)面平整度、Bolin角。復(fù)位滿意后根據(jù)斷端碎裂情況選擇是否植骨[2]。根據(jù)折端具體情況選擇適宜的異型鈦鋼板固定折端，固定時(shí)盡量將1枚螺釘固定于對(duì)側(cè)載距突處，固定完全，生理鹽水沖洗，置入負(fù)壓引流，全層精確嚴(yán)密縫合，創(chuàng)口加壓包扎。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后24小時(shí)后拔管引流，每8小時(shí)引流量＜25mL方可拔管[3]。術(shù)后抬高患肢以利于靜脈回流，制動(dòng)。常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7天。待拔除引流管后給予促進(jìn)微循環(huán)藥物治療。術(shù)后4周復(fù)查X線片，積極進(jìn)行功能鍛煉，3個(gè)月后逐漸負(fù)重。

1.4 結(jié)果 本組55例中52例患者得到隨訪，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均9.6個(gè)月。其中皮瓣邊緣壞死5例，換藥后均愈合，術(shù)后骨折平均愈合時(shí)間為2～4個(gè)月，平均3個(gè)月。Kerr[4]分型：優(yōu)33例，良15例，差2例，患者對(duì)療效均滿意。1例因出院后過早下地負(fù)重，遺留跛行。

2 討 論

跟骨是最大的跗骨，跟骨骨折是足部較常見的損傷，尤以青壯年患者居多。因跟骨形狀不規(guī)則、解剖位置特殊，骨折后，常累及距下關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)面，如不盡早治療可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，跟腓撞擊綜合征嚴(yán)重的骨折時(shí)，可引起足縱弓下陷，導(dǎo)致前方骨折端向足底凸出，導(dǎo)致外傷性平底足。上述情況，若在骨折后未能及時(shí)復(fù)位，恢復(fù)Bolin角、Gissane角及其跟骨初始高度，將導(dǎo)致一系列后遺癥甚至嚴(yán)重的傷殘，故跟骨骨折需及早進(jìn)行切實(shí)有效的治療。

2.1 內(nèi)固定治療跟骨骨折優(yōu)缺點(diǎn) 跟骨骨折的治療目的就是恢復(fù)正常的足外形及解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，避免出現(xiàn)骨折后畸形、疼痛和跛行。目前切開復(fù)位內(nèi)固定已成為治療跟骨骨折累及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的最常用方法，其優(yōu)點(diǎn)是直視下進(jìn)行骨折復(fù)位可較滿意的恢復(fù)跟骨及其附屬關(guān)節(jié)的解剖位置且固定牢固確實(shí)，可允許術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，缺點(diǎn)是術(shù)中軟組織剝離廣泛、損傷較大，存在切口邊緣壞死、感染等并發(fā)癥[5]，如果術(shù)中注意保護(hù)軟組織及其皮緣將大大減少術(shù)后一系列并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 治療跟骨骨折注意事項(xiàng) 手術(shù)時(shí)機(jī)一般以傷后12～14天為宜，盡量不超過2周，否則影響術(shù)中操作及加大術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6]。重視載距突在內(nèi)固定中的作用。操作輕柔，避免反復(fù)牽拉皮瓣，術(shù)前手術(shù)計(jì)劃周全，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，切口勿太靠上方，切口下方不應(yīng)用內(nèi)固定物。采取跟骨外側(cè)改良“L”形切口，直角轉(zhuǎn)彎處為弧形，避免直角形轉(zhuǎn)彎，減少皮緣缺血壞死幾率[7－8]。一刀直切至跟骨表面，將腓腸神經(jīng)及跟外側(cè)血管保留在皮瓣內(nèi)，應(yīng)用克氏針代替拉鉤打開術(shù)野并牽開保護(hù)皮瓣，減少牽拉對(duì)折端及皮瓣處血運(yùn)的影響。綜上所述，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療累及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折可以減少并發(fā)癥，減少致殘率，是一種行之有效的治療方法。

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