廣東省廣州市中醫(yī)院（510130） 龍 云 田立新 閻圣玉 張恵東

近年來，對膽囊切除術(shù)后遠期并發(fā)癥的重視及探討，保留膽囊的呼聲越來越高。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高，新式的保膽手術(shù)在多個醫(yī)療中心相繼嘗試并開展。保膽取石術(shù)的病例逐漸增多，但在適應(yīng)證選擇和手術(shù)方法上仍存在爭議。我們采用腹腔鏡聯(lián)合腎鏡下超聲碎石保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年以來共治療52例。男24例，女28例。年齡30～70歲，平均50歲。病程最短2周，最長8年。單發(fā)結(jié)石有27例，多發(fā)結(jié)石有25例（15例泥砂樣結(jié)石），其中10例同時合并膽囊息肉，8例是復(fù)發(fā)性結(jié)石，結(jié)石最大直徑＞2c m。術(shù)前經(jīng)CT或B超明確膽囊結(jié)石，B超脂肪餐膽囊功能試驗，膽囊收縮功能一級以上（收縮溶積≥30%）。

1.2 手術(shù)方法 行氣管插管吸入麻醉，按常規(guī)方法建立氣腹，腹腔鏡探查腹腔，了解膽囊與周圍組織情況，能手術(shù)則在劍突下3c m和右側(cè)鎖骨中線平臍上各穿刺放置1個0.5c m Tr ocar作操作孔。再與右肋弓緣膽囊底部插入帶4號絲線的12號注射針頭，于膽囊底全層縫4－0可吸收線，利用4號絲線將可吸收線帶出腹壁外，將膽囊懸吊于腹前壁，膽囊頸處放置紗條吸取膽汁，在膽囊底部無血管區(qū)用電鉤切開膽囊壁全層約0.5c m，吸走膽汁。關(guān)閉氣腹，從右側(cè)穿刺孔鞘插入腎鏡，進入膽囊腔，觀察膽囊內(nèi)壁有無腫物、息肉，膽囊結(jié)石數(shù)量、大小。較大結(jié)石在腎鏡監(jiān)視下用氣壓彈道負壓吸引超聲桿邊碎石邊負壓吸出，細小的泥砂樣結(jié)石可以直接吸引消失，有合并息肉者用活檢鉗取出息肉活檢，壁間結(jié)石用負壓超聲吸引桿直接對結(jié)石點超聲吸引，把結(jié)石清除。如果在取石后出現(xiàn)黏膜出血，可以用100 mL生理鹽水＋去甲腎上腺素2 mg，在腎鏡直視下灌注止血（本組術(shù)中沒有1例有黏膜出血）。檢查有無殘留結(jié)石及出血，膽囊頸可見新鮮膽汁流入，以4－0可吸收線在漿肌層做不穿越黏膜層間斷縫合，擠壓膽囊體，見膽囊底切口處無膽汁滲出后，剪短膽囊懸吊縫線，徹底沖洗吸凈腹腔內(nèi)膽汁、沖洗液，排出CO2氣體，必要時經(jīng)右穿刺孔放置12號硅膠管尿管到溫氏孔或膽囊位置引流，逐一拔出Trocar，。術(shù)后第1天口服10%硫酸鎂10 mL，每日3次，3～7天后改口服熊去氧膽酸半年。

2 結(jié) 果

全部病例經(jīng)3孔法成功實現(xiàn)了保膽取石術(shù)，無中轉(zhuǎn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)或開腹手術(shù)。手術(shù)時間40～90分鐘，平均65分鐘，術(shù)后第2天均回復(fù)正常飲食，術(shù)后住院3～5天，無1例出現(xiàn)膽漏、膽道感染等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～24個月，復(fù)查B超，均無結(jié)石復(fù)發(fā)，功能良好。

3 討 論

膽囊結(jié)石的外科治療始于1867年，美國外科醫(yī)師Bobbos[1]在為患者切除腹部腫瘤時，偶然切開膽囊取石并造口引流取得了良好治療效果，膽囊切開取石術(shù)得到了迅速推廣，并成為當(dāng)時治療膽囊結(jié)石的主要手段。從保留膽囊的角度上講，膽囊結(jié)石的外科治療始于膽囊造瘺取石這一保膽手術(shù)。但在隨后的10多年間，膽囊造瘺取石術(shù)后膽囊結(jié)石的高復(fù)發(fā)率導(dǎo)致了該術(shù)式的淘汰。1882年，Langenbuch成功完成了首例開腹膽囊切除術(shù)，并提出切除膽囊不僅僅是因為膽囊內(nèi)含有結(jié)石，而且還因為膽囊能生長石頭，也就是著名的“溫床學(xué)說”[2]。從此膽囊切除術(shù)被世人接受，膽囊結(jié)石的治療進入了一個新的時期，延續(xù)至今。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）取代了既往的開腹膽囊切除術(shù)（OC）成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。但由于切除了膽囊給患者造成一定的術(shù)后遠期并發(fā)癥。因此，近年來臨床上對保留有功能膽囊的要求更加迫切。對保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)有了正確的認識，保留具有正常收縮功能的膽囊已成為業(yè)內(nèi)共識，微創(chuàng)保膽取石術(shù)受到患者的歡迎[4－5]。

本科采用腹腔鏡聯(lián)合腎鏡下動力碎石清石系統(tǒng)保膽碎石取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，效果滿意。在腎鏡直視下聯(lián)合超聲碎石，可以做到一次性完全去除膽囊結(jié)石，對于壁間結(jié)石也可以同時超聲負壓吸出，并且可以同時處理膽囊息肉和壁間結(jié)石。對比以往的套石籃取石，本組患者只需在膽囊切開＜0.5cm切口，僅容腎鏡通過，過去對過大的結(jié)石需擴大膽囊壁切口，增加膽囊創(chuàng)傷及出血機會，有時會在牽拉結(jié)石過程中碎裂后產(chǎn)生小結(jié)石，對于直徑＜0.5cm的細小結(jié)石，套石籃無用武之地，用取石鉗取石增加手術(shù)時間，增加腎鏡進出膽囊壁造成損傷機會，用氣壓彈道負壓吸引超聲碎石可以利用腎鏡一過性在膽囊內(nèi)操作取出所有結(jié)石，并且不會殘留任何泥沙結(jié)石。本術(shù)式適應(yīng)證廣，只要明確診斷膽囊結(jié)石，排除惡性腫瘤，并且膽囊功能正常，都適應(yīng)這種術(shù)式。使用硬質(zhì)腎鏡代替膽道鏡軟鏡進行手術(shù)，經(jīng)腹壁進出膽囊操作方便，全視野寬大更清楚，操作孔徑大，方便使用超聲氣壓彈道清石系統(tǒng)（EMS）＋負壓吸引超聲碎石桿可縮短取石時間。在膽囊底部少血管區(qū)切開膽囊，既可減少出血，又可以保證經(jīng)腎鏡可以觀察到整個膽囊內(nèi)黏膜，單層間斷縫合膽囊漿肌層即可，可不縫合黏膜層，縫合后擠壓膽囊檢查縫合密閉效果。術(shù)后口服硫酸鎂可以使oddi括約肌松弛，有利于膽汁進入十二指腸，減輕膽總管內(nèi)、膽囊內(nèi)壓力，減少膽漏并發(fā)癥，術(shù)后需口服半年熊去氧膽酸或者消炎利膽片，有明顯降低復(fù)發(fā)率療效。

4 總 結(jié)

保膽取石術(shù)是近年來興起的新技術(shù)，相對于膽囊摘除術(shù)，有效降低膽總管損傷風(fēng)險，保留膽囊功能，明顯提高了患者的生活質(zhì)量，容易被患者接受[6－7]。術(shù)中使用腎鏡及第3代EMS能更直觀，由于腎鏡視野大，膽囊內(nèi)呈全視覺立體視野，能清晰看到所有膽囊結(jié)石和找到膽囊壁間結(jié)石，第3代EMS能更直接處理膽囊合并息肉和壁間結(jié)石，氣壓彈道負壓吸引超聲碎石特別對泥沙樣細小結(jié)石或粘稠樣膿液直接吸取干凈，創(chuàng)傷少、膽囊損傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

[1] 彭其芳，龔加明.近30年膽石疾病發(fā)病情況的變遷[J].基礎(chǔ)與臨床雜志，1995，9（2）：161

[2] L Morgenstern.Carl langenbuch and the first cholecystectomy[J].Surg Endosc，1992，6：113

[3] 陳培，王炳生.上海地區(qū)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素分析[J].中華普通外科雜志，1998，13（13）：134

[4] 張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志，2002，8（7）：1

[5] 榮萬水.微創(chuàng)膽囊切開取石術(shù)的臨床評價[J].中國內(nèi)鏡雜志，2002，8（12）：21

[6] 張寶善.關(guān)于膽囊結(jié)石的爭論與Langenbuch理論商榷[J].中國醫(yī)刊，2007，42（5）：322

[7] 谷昊，曹峻，趙晉明.國內(nèi)保膽取石薈萃分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18（22）：3355