周春武 ZHOU Chunwu

李清水2 LI Qingshui

劉海明2 LIU Haiming

袁國奇2 YUAN Guoqi

2. 廣東醫(yī)學院附屬陳星海醫(yī)院放射科廣東中山 528415

現(xiàn)代口腔正畸支抗的成熟與發(fā)展是多種臨床技術成果相互促進的結果[1]。在口腔正畸治療中，微螺釘種植體已逐漸替代傳統(tǒng)的支抗方式成為種植支抗的首選[2]。對于種植部位而言，顴下嵴（infrazygomatic crest, IZC）基于其解剖結構特點，逐漸成為主要植入部位[3]。然而，鑒于IZC區(qū)骨量和上頜竇底個體差異較大，為了保證微螺釘種植體植入的安全和穩(wěn)定，本研究利用CT對IZC進行個性化評估，指導微螺釘種植體植入。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009-01～2010-12在我院口腔科需整體遠中移動上頜牙列正畸患者16例，其中男性5例，女性11例；年齡14～35歲，平均（21.0±7.5）歲。7例患者錯頜畸形表現(xiàn)為上牙列輕度前突，未進行減數(shù)治療；9例上牙列前突較嚴重，行左、右上第一雙尖牙或左、右上第二雙尖牙減數(shù)治療。

1.2 儀器 微螺釘種植體為臺灣亞太醫(yī)療器材科技有限公司生產(chǎn)的植入釘2.0mm×12mm。CT機為GE Hispeed NX/I SYS，SUN ADW 4.0工作站。實驗前預先掃描新鮮標本，對窗條件進行校定，以保證CT測量數(shù)值的準確性。

1.3 圖像獲取 掃描前為了避免上、下牙齒交錯，影響觀察和測量，囑患者口咬棉簽；為了清楚顯示牙齦與頰黏膜分界線，在牙與頰間充填棉花。軸位掃描，掃描范圍從上牙牙冠至上頜竇底，約30mm，掃描條件：120kV，100mA，層厚2mm，層距2mm；1mm重建后送往工作站行三維軟組織重建。由于各斷面圖像在熒光屏上通過拖動光標可以聯(lián)動，因此，在IZC區(qū)從前向后反復拖動光標，在軸位和冠狀斷面上尋找骨質(zhì)最厚點確定為植入點，然后在冠狀斷面上模擬畫出植入線。植入線應滿足以下條件：①植入點在第一恒磨牙前緣前1mm與牙齦緣交點處，上方6mm左右，最好在黏膜與牙齦交界處，使植入后的微螺釘種植體不妨礙頰肌運動和不會刺傷黏膜以免造成增生。②植入線能最大穿越骨質(zhì)厚度不少于6mm。③植入線不能傷及第一恒磨牙近中頰根，與牙根距離不少于1mm。④植入線不能穿破上頜竇底。隨后測量左、右側模擬植入點與第一恒磨牙前緣前1mm與牙齦緣交點的距離，并測量左、右側模擬植入線與矢狀面夾角，照相記錄。

1.4 微螺釘種植體植入 臨床醫(yī)師根椐CT數(shù)據(jù)確定的植入點，在局麻下于牙齦上切一小口，直達骨膜，然后依CT提供的角度及深度植入，16例患者共植入32枚微螺釘種植體。7例患者進行了CT復查。

2 結果

2.1 微螺釘種植體植入點和植入角度的選定 IZC區(qū)骨量相對豐富，16例患者在CT指導下植入微螺釘種植體提供了絕對支抗，在遠中移動上牙列過程中植入體均未發(fā)生松動脫落，未出現(xiàn)并發(fā)癥?；颊咔巴谎拦Y狀得到明顯改善；牙間隙或拔牙間隙關閉，前牙建立了正常的覆合覆蓋關系（圖1、2）。植入點應選擇在第一恒磨牙前緣前1mm與牙齦緣交點處，距離牙齦緣上方右側（7.68±1.73）mm，左側（7.88±2.00）mm，左、右側差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.32，P＞0.05）。模擬植入線與矢狀面夾角右側為（38.5±11.4）°，左側為（34.5±11.6）°，左、右側差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.99，P＞0.05）。左、右側植入角度均數(shù)標準差為12.1°，占總均數(shù)的31.4%～35.3%。

2.2 CT指導微螺釘種植體在IZC區(qū)種植中的作用 CT機在無創(chuàng)條件下，快速、客觀地評估IZC區(qū)骨質(zhì)情況，指導臨床植入（圖3、4）。為了評估植入效果，7例患者在微螺釘種植體植入后進行了CT復查，結果顯示，種植效果滿意（圖5）。

圖1 矯治中IZC區(qū)種植微螺釘種植體后右側像。圖2 矯治中IZC區(qū)種植微螺釘種植體正畸加力牽引后右側像。圖3 三維重建冠狀位像，右側模擬植入點距離牙齦緣10.9mm，模擬可植入深度14.0mm。圖4 三維重建冠狀位像，右側模擬植入角度25.9°。圖5 微螺釘種植體植入后三維重建冠狀位像，圖像顯示右側植入了8.3mm，左側植入了10.7mm，未傷及牙根和上頜竇

3 討論

3.1 IZC區(qū)微螺釘種植體植入點及植入角度的選擇依據(jù)微螺釘種植體在IZC區(qū)植入，存在的一個重要并發(fā)癥是損傷磨牙牙根和上頜竇底[4]。為了患者的安全和避免發(fā)生并發(fā)癥，本研究利用CT術前常規(guī)進行掃描和重建，用CT數(shù)據(jù)指導植入，取得了良好效果。本研究中確定的植入點與文獻[5]報道相近，即位于IZC區(qū)，該區(qū)域有豐富的骨量，能滿足微螺釘種植體植入達6mm深度，可保證微螺釘種植體植入的穩(wěn)定性。文獻[6]報道重建后，通過調(diào)整閾值去除軟組織，僅僅保留頜骨及牙齒的骨性結構，在此基礎上進行測量，本研究中重建方法與之不同，本研究采用的是三維軟組織重建，其優(yōu)點是可以在三維重建的斷面圖像上同時顯示骨組織的牙槽嵴頂和軟組織牙齦緣頂?shù)奈恢?，因為兩者并不在一個點上，所以本研究中的重建方式更易于在活體上測量，并且數(shù)值準確。文獻[7]報道，植入點應位于在第一恒磨牙近頰側根上方。本研究認為植入點應選擇在第一恒磨牙前緣前1mm上方，因為此處有更多的骨量，能維持微螺釘種植體的穩(wěn)定，并能保證微螺釘種植體與牙根間有1mm的距離，以維持牙根健康。文獻[8]報道，個體間IZC區(qū)解剖結構存在較大差異，包括牙根長度、局部骨量的多少和上頜竇底的位置；微螺釘種植體植入角度亦存在個體差異。本研究認為，微螺釘種植體植入點的確立與植入角度密切相關，為了滿足植入的4個條件，必須在三維聯(lián)動圖像上反復權衡植入條件后才能確立。本研究結果顯示，左、右側植入點與牙齦緣距離以及左、右側模擬植入線與矢狀面的夾角差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這為在兩側植入點位置和角度的選擇上基本保持一致提供了理論依椐。本研究中左、右側植入角度均數(shù)標準差占總均數(shù)的31.4%～35.3%，說明患者間植入角度個體差異較大，這進一步說明在術前利用CT對患者進行個體化評估的必要性。

3.2 CT指導微螺釘種植體種植治療的優(yōu)勢 上頜骨為松質(zhì)骨，除其表面有一薄層致密骨質(zhì)外均為骨松質(zhì)，且個體差異很大。對于局部骨質(zhì)的評估，傳統(tǒng)X線有很大的局限性，表現(xiàn)為常規(guī)檢查如根尖片和曲面體層攝影均不能有效評估骨密度，也不能提供頰舌向牙槽骨情況，并有不同程度放大扭曲。近年來，螺旋CT作為一種重要的三維診斷工具正逐漸為口腔正畸醫(yī)師所接受，臨床醫(yī)師認為CT是唯一能夠全面評估組織結構關系的影像學檢查手段，是一種“無創(chuàng)性活體電子解剖”檢查方法，可獲得真實的三維測量數(shù)據(jù)[9]。通過在三維聯(lián)動重建斷面圖像上的動態(tài)觀察，拖動光標，反復權衡植入條件，選擇合適安全的植入點和植入角度，就能畫出一條最佳模擬植入線，經(jīng)過工作站軟件測量后，通過膠片的形式把相關信息提供給臨床，指導臨床醫(yī)師最大限度地利用頜骨骨量，確保種植體處于最佳位置和方向，減少并發(fā)癥。目前，臨床上利用螺旋CT指導微螺釘種植體種植支抗的研究不多。為此，本研究利用CT影像技術的優(yōu)勢和個性化的測量來指導微螺釘種植體植入，取得了良好的臨床效果。

總之，IZC區(qū)骨質(zhì)情況可滿足微螺釘種植體植入提供最佳骨性支抗的要求；CT可個性化全面評估IZC的骨質(zhì)情況，為微螺釘種植體植入找到最佳植入點并確定植入角度，指導臨床植入，這有助于微螺釘種植體的安全、穩(wěn)定，可直接實現(xiàn)上頜牙列遠中移動。

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