趙瑞峰，王東軍，黃 偉

(牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院影像科，黑龍江牡丹江157011)

肝臟海綿狀血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，占肝臟良性腫瘤的 84%，尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.4～7.3%［1］。可發(fā)生于任何年齡段，女性發(fā)病率為男性的4.5～5倍。有些血管瘤可較小，長期不變化或變化不大，只在影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，一般不需要特殊處理，只需要定期隨訪觀察［2］。有些血管瘤隨著病變范圍的擴(kuò)大，患者可出現(xiàn)上腹部腫塊、腹痛、腹脹、胃腸道壓迫或橫膈壓迫癥狀。腫瘤進(jìn)行性發(fā)展極易破裂出血，給患者的生命安全帶來了很大的危險(xiǎn)。因此，對于較大的、易破裂的肝血管瘤應(yīng)采取積極有效的治療措施。傳統(tǒng)上肝血管瘤采取手術(shù)切除的方法，手術(shù)切除具有創(chuàng)傷大、難度高、易出血等特點(diǎn)，對于多發(fā)血管瘤及特殊解剖部位的血管瘤，手術(shù)切除則為禁忌。肝動(dòng)脈栓塞、硬化治療具有創(chuàng)傷小、操作簡便、療效明確、危險(xiǎn)性小等特點(diǎn)，近年來已經(jīng)成為治療肝血管瘤的首選方法［3-4］。該項(xiàng)研究采用間歇性栓塞方法，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008～2009年牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的30例肝血管瘤患者，男12例，女18例，年齡32～65歲，平均46歲。所有病例均經(jīng)彩超、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或磁共振、數(shù)字減影血管造影診斷證實(shí)。19例患者有不同程度的上腹部腫塊、腹痛、腹脹、壓迫等癥狀，11例患者無臨床表現(xiàn)。18例患者為單發(fā)病灶，12例患者為多發(fā)病灶。發(fā)生于肝左葉8例，肝右葉10例，肝左右葉多發(fā)病灶12例。病灶大小從1.5 cm ×2.0 cm～15.0 cm ×18.0 cm，只對＞5.0 cm的病灶進(jìn)行栓塞。所有患者肝功能良好，甲胎蛋白均陰性。

1.2 方法 所有病例均采用Seldinger穿刺法穿刺股動(dòng)脈，穿刺成功后沿穿刺針引入穿刺導(dǎo)絲，退穿側(cè)針，沿導(dǎo)絲引入5F導(dǎo)管鞘，引入5F RH導(dǎo)管，將導(dǎo)管選擇入肝總動(dòng)脈造影，造影劑速率為4～5 mL/s，總量20～25 mL。明確肝血管瘤的供血?jiǎng)用}、大小、部位、數(shù)目。將導(dǎo)管超選擇入腫瘤的供血?jiǎng)用}，如為多支血管供血?jiǎng)t分別超選擇插管，必要時(shí)使用微導(dǎo)管。超選擇插管后選用平陽霉素8～16 mg與碘油混合成乳劑經(jīng)導(dǎo)管采用“低壓流控”法X線透視下緩慢栓塞。血管瘤內(nèi)碘油乳劑沉積至造影顯示血管瘤染色消失后，停止栓塞。在5～10 min后透視下觀察血管瘤內(nèi)碘油存積形態(tài)，造影觀察血管瘤染色情況后繼續(xù)經(jīng)導(dǎo)管注入碘油乳劑栓塞。栓塞滿意后仍停止栓塞5～10 min，重復(fù)上述過程，采用間歇性栓塞方法。直至間歇后血管瘤內(nèi)碘油存積形態(tài)無變化;造影血管瘤染色完全消失為止。栓塞間歇期間經(jīng)導(dǎo)管間斷注射肝素鹽水，防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。部分供血?jiǎng)用}較粗大的血管瘤，酌情選用吸收性明膠海綿顆粒栓塞。術(shù)后抗炎、保肝、對癥治療，3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年進(jìn)行肝臟CT或磁共振平掃及增強(qiáng)掃描。

2 結(jié)果

所有患者栓塞后均出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、疼痛、惡心及嘔吐癥狀，經(jīng)對癥處置后癥狀消失。無并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后3～6個(gè)月隨訪，25例患者肝血管瘤有不同程度的縮小，5例患者肝血管瘤大小變化不明顯，縮小率為83%，所有患者6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行肝臟增強(qiáng)CT或磁共振檢查，未見血管瘤內(nèi)強(qiáng)化病灶，栓塞徹底性為100%。術(shù)后1年隨訪，所有患者肝血管瘤有不同程度的縮小，縮小率為100%，肝臟增強(qiáng)CT或磁共振檢查，未見血管瘤內(nèi)強(qiáng)化病灶，栓塞徹底性為100%。術(shù)后2年隨訪26例血管瘤較1年前隨訪仍有縮小，肝臟增強(qiáng)CT或磁共振檢查，可見1例大小為15.0 cm×18.0 cm血管瘤內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)化病灶，栓塞徹底性為97%。

3 討論

3.1 肝海綿狀血管瘤的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 了解肝臟海綿狀血管瘤的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)首先需要了解肝臟海綿狀血管瘤的病理特點(diǎn)及肝臟海綿狀血管瘤的血供來源。肝臟海綿狀血管瘤病理上是由大小不等、相互吻合的擴(kuò)張血竇構(gòu)成，腔內(nèi)襯以單層內(nèi)皮細(xì)胞，無肌纖維，無神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，無正常的動(dòng)靜脈及膽管結(jié)構(gòu)［5］，血竇內(nèi)纖維組織不完全間隔形成海綿狀結(jié)構(gòu)，并充滿新鮮血液。肝海綿狀血管瘤的血供研究在20世紀(jì)90年代曾有爭論，趙仲榮等［6］研究肝血管瘤是由于肝動(dòng)脈分支畸形，與門靜脈無關(guān)。對于肝臟海綿狀血管瘤的血供的大量研究證明，肝動(dòng)脈是絕對優(yōu)勢的供血血管［7］。由此可見，肝海綿狀血管瘤的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為肝動(dòng)脈供血，血液進(jìn)入異常擴(kuò)張的海綿狀的血竇組成的瘤體，血竇內(nèi)血液流動(dòng)緩慢，多由瘤體邊緣向中心流動(dòng)。

3.2 肝海綿狀血管瘤的“特征性”影像學(xué)表現(xiàn) 可以總結(jié)為“早出晚歸”四個(gè)字。其機(jī)制源于肝臟海綿狀血管瘤的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。由于瘤體由富含血管的血竇組成，所以增強(qiáng)CT或磁共振及數(shù)字減影血管造影時(shí)瘤體表現(xiàn)為動(dòng)脈期不同程度的邊緣增強(qiáng)現(xiàn)象，瘤體內(nèi)血液流動(dòng)緩慢，故腔內(nèi)造影劑停滯時(shí)間較長，并且隨著時(shí)間的延長，造影劑隨血流逐漸向瘤體中心流動(dòng)，所以瘤體的強(qiáng)化方式隨著時(shí)間的延長由邊緣逐漸向中心強(qiáng)化，最終完全強(qiáng)化，瘤體中心的壞死不強(qiáng)化。綜上所述，造影劑隨血流進(jìn)入瘤體內(nèi)并充填瘤體過程是緩慢的過程，不同瘤體的強(qiáng)化時(shí)間各不相同。本組30例患者增強(qiáng)掃描均符合“早出晚歸”的強(qiáng)化特點(diǎn)。瘤體血竇強(qiáng)化在數(shù)字減影血管造影中表現(xiàn)為典型的“樹上掛果征”。

3.3 間歇性栓塞方法治療肝海綿狀血管瘤的機(jī)制所謂間歇性栓塞法是指首先經(jīng)導(dǎo)管注入碘油乳劑栓塞瘤體，注入一定量的栓塞劑后間歇一段時(shí)間，再次經(jīng)導(dǎo)管注射栓塞劑，直至瘤體完全栓塞，不能再注入栓塞劑為止。其機(jī)制源于瘤體的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及“特征性”的影像學(xué)表現(xiàn)。平陽霉素碘油乳劑為液態(tài)栓塞劑，其黏稠度較造影劑黏稠度大，其進(jìn)入血管后首先停滯于瘤體血竇的邊緣，并且首先栓塞邊緣部位。由于其黏稠度較大，其向瘤體中心充填的過程將會(huì)更加緩慢，多數(shù)患者栓塞劑還未完全充填瘤體，腫瘤的供血?jiǎng)用}已經(jīng)血流停滯，栓塞劑鑄型，如果此時(shí)造影，血管瘤染色將會(huì)消失，醫(yī)師錯(cuò)誤判斷瘤體已經(jīng)栓塞完全而終止手術(shù)，但是隨著時(shí)間的延長，充填瘤體邊緣的栓塞劑將會(huì)進(jìn)一步向瘤體中心栓塞，此時(shí)再次注入栓塞劑將仍會(huì)進(jìn)入瘤體，直至瘤體中心完全栓塞。本組30例患者均經(jīng)間歇法栓塞瘤體，所有＞5 cm的病灶間隙時(shí)間后仍會(huì)有碘油乳劑向病灶內(nèi)沉積，并且碘油沉積的形態(tài)隨時(shí)間的延長逐漸向瘤體中心充填，間歇時(shí)間的長短及次數(shù)隨瘤體的增大而增加。本組病例1年后隨訪未發(fā)現(xiàn)瘤體出現(xiàn)血供，2年后隨訪僅1例巨大血管瘤出現(xiàn)血供。故認(rèn)為間歇性栓塞法是最大限度栓塞肝臟海綿狀血管瘤、破壞瘤體的最有效的治療方法，該方法能明顯降低瘤體再次產(chǎn)生血供的概率，延長其產(chǎn)生血供的時(shí)間，消除患者的重復(fù)治療或者延長患者重復(fù)治療的周期。

3.4 平陽霉素碘油乳劑的祛血管作用 臨床上常用的栓塞劑有不銹鋼圈、吸收性明膠海綿、碘油、無水乙醇、魚肝油酸鈉等。在硬化劑及栓塞材料的選擇上，無水乙醇、魚肝油酸鈉均為較劇烈的栓塞劑，經(jīng)動(dòng)脈注入可較快閉塞動(dòng)脈主干，而難以進(jìn)入畸形的血竇內(nèi)破壞血管床，其易反流入膽囊動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈而造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以已較少應(yīng)用［8］。不銹鋼圈、吸收性明膠海綿屬主干栓塞劑，不能栓塞血管瘤內(nèi)血竇，加之側(cè)支循環(huán)容易建立，所以只適合末梢栓塞后的主干栓塞。單獨(dú)使用碘油，雖然可以達(dá)到末梢血竇栓塞，但是瘤體內(nèi)的碘油在一定時(shí)間就會(huì)被吸收，使瘤體重生，達(dá)不到遠(yuǎn)期治療效果［9］。平陽霉素是平陽鏈球菌產(chǎn)生的抗腫瘤抗生素，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，其對血管內(nèi)皮存在著非特異性抑制和破壞作用，常稱為祛血管作用，是一種溫和的血管硬化劑［10］。平陽霉素和碘油充分乳化后制成的乳劑以碘油為載體，使平陽霉素能親和性或選擇性地進(jìn)入腫瘤血管，并在血管內(nèi)較長時(shí)間滯留，形成血栓，充分發(fā)揮其破壞及栓塞作用。碘油具有選擇性沉積、阻塞血管瘤血竇和血管的作用，并可作為載體和示蹤劑，而平陽霉素具有血管硬化劑及祛血管作用，其作用呈持久性、溫和性、漸進(jìn)性，所以平陽霉素碘油乳劑是治療肝臟海綿狀血管瘤最理想的栓塞劑、硬化劑。

3.5 栓塞后肝海綿狀血管瘤出現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)或異常血供的分析 本組隨訪2年后有1例巨大肝臟海綿狀血管瘤出現(xiàn)血供，分析其原因可能為以下幾方面所致。①栓塞的不完全清除特性:所謂不完全清除特性是指栓塞對病變造成的壞死后清除具有不完全特點(diǎn)。其原因?yàn)椴∽兊墓┭獎(jiǎng)用}并不完全是造影所示的幾支，通常有潛在的側(cè)支血供。②血管門殘留現(xiàn)象:栓塞劑優(yōu)先進(jìn)入病變的周邊血管，而且血管門區(qū)的病變?nèi)菀椎玫较噜彽膫?cè)支血供，所以盡管術(shù)者認(rèn)為已經(jīng)達(dá)到完全栓塞，事實(shí)上并非如此。③隨時(shí)間的延長，碘油乳劑少部分被清除，血管再通。

平陽霉素碘油乳劑間歇性栓塞治療肝臟海綿狀血管瘤能明顯降低瘤體再次產(chǎn)生血供的概率，延長其產(chǎn)生血供的時(shí)間，消除患者的重復(fù)治療或者延長患者重復(fù)治療周期，有效、安全、可行。

［1］Yamamoto T，Kawarada Y，Yano T，et al.Spontaneous rupture of mangioma of the liver:treatment with transcatheter hepatic arterial embolization［J］.Am J Gastroenterol，1991，86(11):1645-1649.

［2］杜志全，顧建平.肝動(dòng)脈栓塞硬化治療肝血管瘤［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(32):4905-4907.

［3］馬明新，王敬忠，邢麗華，等.選擇性肝動(dòng)脈內(nèi)栓塞治療肝血管瘤兩種栓塞方法的對照研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2000，9(1):13-15.

［4］馬占龍，湯繼軍，楊海明.肝血管瘤介入治療中不同栓塞方法的療效分析［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志:內(nèi)科版，2004，27(3):27-28.

［5］仇德升.肝動(dòng)脈栓塞治療肝海綿狀血管瘤的臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24(2):276-277.

［6］趙仲榮，李國威，王寶太，等.肝巨大海綿狀血管瘤碘油栓塞治療及血供研究［J］.中華放射學(xué)雜志，1994，28(7):747-748.

［7］歐陽墉，王穎，歐陽雪暉，等.肝海綿狀血管瘤血供和介入治療的爭議探討［J］.中華放射學(xué)雜志，2004，38(7):746-750.

［8］李彥豪.實(shí)用介入診療技術(shù)圖解［M］.2版.北京:科學(xué)出版社，2002:192.

［9］趙德政，李天曉，崔水亭，等.動(dòng)脈栓塞治療肝臟血管瘤的臨床體會(huì)［J］.臨床薈萃，2005，20(14):800-801.

［10］梁杰，程立新，郝新光.平陽霉素對血管硬化作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.使用美容整形外科雜志，1997，8(4):215-216.