黃效廷

廣西靈山縣人民醫(yī)院普外科 535400

原發(fā)性肝癌（HCC）因多為乙型肝炎后肝硬化所致，一般合并肝硬化門靜脈高壓癥，使治療復(fù)雜化，如何根治肝癌同時(shí)處理門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)是臨床研究的熱點(diǎn)［1］，食道橫斷法門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合肝脾切除術(shù)治療肝癌伴脾功能亢進(jìn)癥術(shù)式能同時(shí)處理兩方面問題，目前是肝外科研究熱點(diǎn)，結(jié)合文獻(xiàn)現(xiàn)綜述如下。

1 肝癌伴肝硬化脾功能亢進(jìn)癥的手術(shù)方式

肝癌伴門脈高壓患者外科治療風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥多，治療起來有“顧此失彼”可能，多年來一度列為肝癌手術(shù)的禁忌證，但肝癌手術(shù)切除治療給患者帶來的利益是顯而易見的［2］。目前認(rèn)為手術(shù)切除是治療肝腫瘤最為有效的手段，也是唯一可望獲得根治的方法［3］。我國(guó)肝癌發(fā)病多數(shù)是肝癌三步曲（乙肝－肝硬化－肝癌），所以決定了原發(fā)性肝癌患者多數(shù)有肝硬化病史，據(jù)統(tǒng)計(jì)約50%～90%合并有肝硬變，晚期肝硬化繼發(fā)脾亢所致的血小板減少、凝血功能異常、白細(xì)胞減少等并發(fā)癥，肝癌與肝硬化互相影響，促使病情惡化，為治療帶來很大困難［4］。增加了肝癌切除手術(shù)術(shù)中、術(shù)后相關(guān)胃食管血管出血的危險(xiǎn)性。為此，要提高肝癌的切除率和治療效果，肝癌及脾亢同時(shí)處理顯得十分重要［5］。有人認(rèn)為對(duì)于合并肝硬化的肝癌患者，選擇性的半肝血流阻斷［6］是比較理想的手術(shù)方法之一。有人認(rèn)為術(shù)前或術(shù)中證實(shí)冠狀靜脈系血管迂曲擴(kuò)張明顯，若肝功能Child A或B級(jí)，無門靜脈主干癌栓，可同期肝脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)或門體靜脈分流術(shù)［7］。左朝暉等分析58例伴脾亢的HCC實(shí)施了肝脾聯(lián)合切除和門奇靜脈斷流術(shù)，術(shù)后5年無瘤生存率A組明顯高于B組。這一結(jié)果表明，肝脾聯(lián)合切除和門奇靜脈斷流術(shù)治療HCC是安全有效的。認(rèn)為伴脾亢的HCC行肝脾聯(lián)合切除和斷流術(shù)是可靠的且是較理想的有效方法［8］。

2 聯(lián)合肝脾切除術(shù)的必要性及優(yōu)點(diǎn)

有文獻(xiàn)報(bào)道，食管胃底曲張靜脈破裂大出血占肝癌死亡原因的第2位。脾切除可使門靜脈血流減少20%～30%，因而可不同程度上降低門靜脈壓力，對(duì)預(yù)防和減少食管靜脈曲張破裂大出血有一定作用［9］。近年來，行肝癌切除同時(shí)行脾切除的外科治療方面已有較多成功報(bào)道。認(rèn)為同期切除肝硬化性脾臟并不會(huì)給肝癌的治療帶來風(fēng)險(xiǎn)，反而改善了肝癌患者的治療條件，使手術(shù)的安全性增加［10～13］。王興國(guó)研究表明對(duì)PHC并脾功能亢進(jìn)患者行一期腫瘤聯(lián)合脾切除術(shù)可促進(jìn)外周血WBC和PLT恢復(fù)正常［1］。故可改善患者免疫機(jī)能，且不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。即使合并門脈高壓食管胃底靜脈曲張者在同期行肝脾聯(lián)合切除及門奇斷流術(shù)后，其2年生存率亦可達(dá)75.2%，與同期不合并門靜脈高壓癥患者行肝癌切除后的療效相仿［14］。肝硬化脾功能亢進(jìn)時(shí)，患者機(jī)體因淋巴細(xì)胞（白細(xì)胞）減少和T細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞的數(shù)量與功能的異常引起細(xì)胞免疫功能下降。此外肝硬化患者脾臟纖維化，脾臟中某些免疫抑制因子通過各種途徑干擾其他免疫組織發(fā)揮代償作用，肝腫瘤患者脾臟更呈現(xiàn)負(fù)性免疫作用。因此，脾臟切除可以提高患者白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)，改善肝功能同時(shí)還可提高機(jī)體免疫力［15］。曹志新［16］對(duì)肝細(xì)胞癌合并肝硬化患者肝切除聯(lián)合脾切除的臨床意義進(jìn)行分析，通過對(duì)手術(shù)保脾與切脾組的比較認(rèn)為盡管肝癌聯(lián)合脾切除增加了手術(shù)創(chuàng)傷，增加手術(shù)危險(xiǎn)性，但只要切除手術(shù)方法選擇適當(dāng)，肝癌切除聯(lián)合脾切除利大于弊。Min－che等人［17］對(duì)肝癌合并肝硬化、脾功能亢進(jìn)患者肝癌聯(lián)合脾切除患者隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)5年生存率為66.7%，效果好于保脾組。所以肝癌切除聯(lián)合脾切除對(duì)機(jī)體免疫功能沒有降低，并且利于機(jī)體T細(xì)胞亞群和Th細(xì)胞因子恢復(fù)平衡，提高機(jī)體抗腫瘤免疫功能［18］。

3 食道橫斷法門奇靜脈斷流術(shù)的必要性及優(yōu)點(diǎn)

文獻(xiàn)報(bào)道15%～28%的原發(fā)性肝癌術(shù)后可因消化道大出血而死亡［19］。對(duì)此類患者如果切除肝癌的同時(shí)沒有同時(shí)處理食道胃底靜脈曲張和脾功能亢進(jìn)，單純切除肝癌未必能挽救患者的生命，造成外科醫(yī)師顧此失彼，前功盡棄。脾切除后可使脾靜脈回流中斷，明顯降低門脈血流量而降低其壓力，加做斷流術(shù)后可使患者上消化道出血發(fā)生率明顯下降［20］。由于單純離斷賁門周圍的反常血流，而在黏膜下仍然存在反常血流和曲張靜脈，因而，手術(shù)的遠(yuǎn)期仍有再出血可能，而使療效難以得到保證。應(yīng)用門奇斷流并食管下段橫斷術(shù)治療門靜脈高壓癥，在確保離斷賁門周圍的反常血流的同時(shí)阻斷了胃及食管黏膜下層的反常血流，使術(shù)后食管靜脈壓力逐步降低，但仍可保持較多的向肝門靜脈血流量。有利于肝功能的恢復(fù)。楊廣順報(bào)道同期實(shí)施脾切除和門奇靜脈斷流術(shù)既可避免術(shù)后消化道出血又可消除脾功能亢進(jìn)，安全性要高于分期肝脾切除（先期行脾切除，后期行肝癌切除）［21］。門奇斷流術(shù)針對(duì)出血的部位和原因，離斷了主要的食管胃底的出血靜脈支，對(duì)門靜脈入肝血流影響較小，肝功能好轉(zhuǎn)使降低肝性腦病發(fā)生率降低。且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，基層醫(yī)院完全可以開展。同時(shí)橫斷食管下段黏膜下層、肌層的曲張靜脈直接處理了食管下段曲張靜脈出血的好發(fā)部位［22］。食管下段橫斷吻合術(shù)后，食管之間形成一環(huán)形疤痕，阻礙了食管靜脈和胃壁間新生血管的直接溝通，預(yù)防了食管靜脈曲張的再現(xiàn)［23］。應(yīng)用胃腸吻合器橫斷食管下段簡(jiǎn)化手術(shù)步驟明顯縮短手術(shù)時(shí)間。20世紀(jì)70年代Vankemmel首次將胃腸吻合器應(yīng)用于切斷食管下段曲張靜脈，開創(chuàng)了在門奇斷流術(shù)中使用吻合器之先河。1982年Ginsberg等通過一個(gè)簡(jiǎn)單的胸腹聯(lián)合切口，用EEA吻合器來完成食管橫斷再吻合，技術(shù)簡(jiǎn)單而迅速。1987年Abouna等一個(gè)經(jīng)腹切口用EEA吻合器從腹部橫斷、吻合食管，進(jìn)一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間。門奇斷流術(shù)聯(lián)合胃腸吻合器食管下段橫斷術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用能有效地預(yù)防﹑減少術(shù)后食管、胃底曲張靜脈再出血，止血效果較單純門奇斷流術(shù)好，并發(fā)癥少［24］。

4 小結(jié)

張光新等報(bào)道肝癌切除＋脾切除＋門奇斷流術(shù)治療，1年及2年生存率分別為83.4%和75.2%，與同期肝癌切除組療效相仿，提示積極的聯(lián)合手術(shù)治療是提高肝癌合并門靜脈高壓患者療效的一條有效途徑［25］。因此，食道橫斷法門奇靜脈斷流術(shù)聯(lián)合肝脾切除術(shù)治療肝癌伴肝硬化脾功能亢進(jìn)癥，門靜脈壓力降低，防止了胃管胃底靜脈曲張破裂出血，同時(shí)肝動(dòng)脈血流相對(duì)增加，提高了肝臟氧供，利于肝細(xì)胞增生和肝功恢復(fù)，減緩肝硬化的進(jìn)程［26］。

［1］王興國(guó).肝腫瘤聯(lián)合脾切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)〔J〕.山東醫(yī)藥，2009，49（35）：49－50.

［2］張申眾.48例原發(fā)性肝癌手術(shù)切除的臨床分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)療前沿，2008，3（22）：63.

［3］臧書源，張紹庚，陳少華，等.肝門部大肝癌的手術(shù)切除〔J〕.肝膽外科雜志，2007，15（2）：113－114.

［4］余正平，張啟瑜，徐正鏗，等.肝腫瘤切除加脾切除治療肝癌伴脾功能亢進(jìn)11例體會(huì)〔J〕.臨床外科雜志，2004，12（1）：61－62.

［5］南云廣，丁海波，劉大林.肝切除聯(lián)合脾切除治療原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)臨床觀察〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2008，10（9）：73.

［6］嚴(yán)律南，袁朝新，張肇達(dá)，等.應(yīng)用半肝血流阻斷行肝葉切除術(shù)29例報(bào)告〔J〕.中華外科雜志，1994，32（1）：35－36.

［7］張朋，張建良.肝脾聯(lián)合切除治療肝癌合并脾亢〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12（9）：805－806.

［8］左朝暉，張柏和，姜小清，等.肝癌伴脾功能亢進(jìn)癥行肝脾聯(lián)合切除術(shù)后肝功能和免疫功能的變化〔J〕.中國(guó)普通外科雜志，2008，17（1）：6－8.

［9］陳孝平，吳在德，裘法祖.肝癌切除聯(lián)合脾切除治療肝癌合并肝硬化脾功能亢進(jìn)〔J〕.中華外科雜志，2005，43（7）：442－445.

［10］Yu MW，Hsu FC，Sheen IS，et al.Prospective study of hepatcellularcarcinoma and liver cirrhosis in asymptomatic hepatitis B viruscarriers〔J〕.Am J Epidemiol，1997，145：1039－1047.

［11］Shimda M，Hashizume M，Shiirabe K，et al.A new surgical strategy for cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma andhypersplenism.Performing a hepatectomy after a laparoscopicsplenectomy〔J〕.Surg Endosc，2000，14：127－130.

［12］Sugawara Y，Yamamoto J，Shimada K，et al.Splenectomy inpatients with hepatocellular carcinoma and hypersplenism〔J〕.J Am Coll Surg，2000，190：446－450.

［13］Yang GS，Wu ZQ，Wu MC.Standard and comprehensivetreatment for primary liver cancer〔J〕.Chin J Surg，2001，39：742－744.

［14］楊廣順，吳志全，吳孟超.原發(fā)性肝癌的規(guī)范化綜合治療〔J〕.中華外科雜志，2001，39：742－744.

［15］羅運(yùn)權(quán)，張海陽，唐勛.肝脾聯(lián)合切除治療肝癌合并肝硬化脾亢18例體會(huì)〔J〕.肝膽外科雜志，2008，16（2）：129－130.

［16］曹志新，陳孝平，吳在德.肝細(xì)胞癌合并肝硬化患者肝切除聯(lián)合脾切除的臨床意義探討〔J〕.中華普通外科雜志，2002，17（6）：328－329.

［17］Min－che LIN，Cheng－chung WU，Willian－Lin HO，et al.Concomitant spleenectomy for hypersplenic thrombocy－topenia in hepatic resection for heaptocellular carcinoma〔J〕.HepatoGastroentero，1999，46：630－634.

［18］曹志新，陳孝平，吳在德.肝細(xì)胞癌合并肝硬化患者肝脾聯(lián)合切除術(shù)后免疫功能變化的研究〔J〕.中華外科雜志，2002，40（2）：97－99.

［19］Oh JW，Ahn SM，Kim KS，et al.The role of splenectomyin patients with hepatocellular carcinoma and secondary hy－persplenism〔J〕.Yonsei Med J，2003，44（6）：1053.

［20］鈕志林，陳少驥.脾切除術(shù)對(duì)肝硬化失代償期患者肝功能干預(yù)的臨床研究〔J〕.江蘇醫(yī)藥雜志，2003，29（7）：512－513.

［21］許東波，余冰心.門奇斷流并食管下段橫斷術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效分析〔J〕.腹部外科，2003，16（2）：98－99.

［22］沈偉敏，封光華，賈忠.門奇斷流并食管下段橫斷術(shù)治療門靜脈高壓臨床研究〔J〕.醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，35（6）：20－22.

［23］宋建文，樊旭陽，朱俊文.經(jīng)腹應(yīng)用吻合器聯(lián)合門奇斷流32例報(bào)告〔J〕.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，18（2）：109－110.

［24］張偉健，譚明華，鄺杰文.胃腸吻合器在門奇斷流術(shù)治療門脈高壓癥中的應(yīng)用〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27（7）：1123－1124.

［25］張光新，吳帆，周莉，等.手術(shù)切除治療原發(fā)性肝癌的療效〔J〕.醫(yī)學(xué)信息手術(shù)學(xué)分冊(cè)，2008，21（1）：3－5.

［26］毛拉艾沙·買買提，龐作良，王伯慶，等.肝細(xì)胞癌合并肝硬化脾功能亢進(jìn)患者行肝脾聯(lián)合切除術(shù)的臨床意義〔J〕.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，29（9）：857－859.