楊建華 沈 雯 琚 堅 昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院老年消化病科，云南省昆明市 650101

胰腺癌是目前已知的惡性度最高的腫瘤之一。Niederhuber等［1］報道其1年存活率低于20%，3年存活率為7%，5年存活率僅為3% ，因此，重視胰腺癌的早期臨床表現(xiàn)是提高診斷準(zhǔn)確率及生存率的基礎(chǔ)和前提。隨著人口的老齡化，老年胰腺癌患者有逐年增多的趨勢。由于老年人同時有多種慢性疾病合并存在，且對疼痛反應(yīng)遲鈍，使得絕大多數(shù)患者就診時已屬晚期，喪失了手術(shù)切除的機(jī)會。本文回顧性分析2000－2011年在我科確診的老年胰腺癌患者37例臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組37例患者年齡均大于60歲（60～88歲，平均年齡70.5歲），其中男性21例，女性16例，男女之比為1.3∶1。腫瘤在體尾部15例（40.5%），體部12例（32.4%），胰頭部7例（18.9%），頭體部、尾部、彌漫性各1例（2.7%）。37例均由實(shí)驗(yàn)室，影像學(xué)檢查診斷。診斷時均屬晚期，經(jīng)外科會診無手術(shù)切除機(jī)會。

1.2 首發(fā)癥狀 依次為上腹飽悶不適12例（32.4%），腹痛6例（16.2%），體重減輕6例（16.2%），黃疸4例（10.8%），血糖升高4例（10.8%），食欲減退3例（8.1%），腹瀉2例（5.4%）。

1.3 病程 出現(xiàn)癥狀到就診時間15～60d，平均18.5d。

1.4 體征和實(shí)驗(yàn)室檢查 上腹壓痛15例（40.5%），腹部包塊7例（18.9%），黃疸6例（16.2%），腹水4例（10.8%），膽囊腫大3例（8.1%）。血紅蛋白＜100g/L者占40.5%（15/37），血清總膽紅素＞34.2μmol/L者占27.0%（10/37），肝功能（AST、ALT、r－GT、ALP）異常者45.9%（17/37），空腹血糖＞5.6mmol/L者占24.3%（9/37），血淀粉酶升高者8.1%（3/37）。同時進(jìn)行血清糖抗原CA19－9、CA242、CA50、癌胚抗原CEA檢查者共37例。CA19－9＞35U/ml者30例（81.1%），CA242＞35U/ml者26例（70.3%），CA50＞35U/ml者8例（21.6%），CEA＞5ng/ml者10例（27.3%）。四種血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測的陽性率為92.5%。

1.5 影像學(xué)檢查 進(jìn)行經(jīng)腹B超（ultrasonography，US）檢查者37例，發(fā)現(xiàn)胰腺癌聲像改變者30例（81.1%），正常者7例（18.9%）。進(jìn)一步行CT（computed tomography）或 MRI（magnetic resonance imaging）檢查者37例，均提示胰腺癌改變。

2 結(jié)果

37例患者請外科會診后明確無手術(shù)切除指征，其中30例放棄進(jìn)一步治療，7例行伽瑪?shù)吨委?～2療程。生存期1～2個月20例，3～5個月15例，6～8個月2例。

3 討論

胰腺癌起病隱匿、病情進(jìn)展快、惡性程度高，由于解剖部位的特殊性，早期癥狀不明顯、特異性差，臨床很難早期發(fā)現(xiàn)。隨著年齡的增長老年人可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，對疼痛的敏感性下降，還可能存在多種高危因素，如：吸煙、飲酒、糖尿病、肥胖、慢性胰腺炎、膽道疾病或膽道手術(shù)史等，使胰腺癌的癥狀更加不典型，易導(dǎo)致漏診或誤診。本組37例就診時均已屬晚期。

胰腺癌的癥狀復(fù)雜多變，缺乏特異性，其具體表現(xiàn)與胰腺癌的癌腫部位、病期早晚、臨近器官累及情況、伴隨疾病及有無并發(fā)癥等多種因素有關(guān)，文獻(xiàn)報告［2］早期胰腺癌的癥狀不典型，往往表現(xiàn)為上腹不適、隱痛、食欲減退、體重減輕或黃疸等，對糖尿病患者出現(xiàn)不明原因上腹痛或食欲不振者，既不肥胖又無家族史而突發(fā)糖尿病者或原來控制良好的血糖難以控制以及在短期內(nèi)不明原因體重明顯下降者在查找病因的同時應(yīng)考慮胰腺癌的可能。老年人腰背痛是臨床常見癥狀，除考慮腰椎退行性變，骨質(zhì)疏松或腰肌勞損外也應(yīng)考慮到胰腺癌的可能性；對老年慢性胰腺炎、糖尿病、膽囊炎膽石癥、消化性潰瘍患者及原發(fā)癌腫患者應(yīng)跟蹤隨訪；不要過分依賴于儀器檢查，不能滿足于胃鏡、超聲、CT、MRI等檢查結(jié)果及初步治療結(jié)果；重視病史仍有重要意義；一些腫瘤標(biāo)志物如CA19－9、CA242、CEA、CA50等對胰腺癌的診斷有參考價值，Ni等［3］的研究表明，盡管CA242在診斷胰腺癌時敏感度比CA19－9稍低，但特異度較CA19－9高，其特異性、診斷效率優(yōu)于CA19－9。在可能時應(yīng)全面檢查，功能改變往往先于形態(tài)學(xué)的改變，所以腫瘤標(biāo)志物的變化可以早于影像學(xué)的改變，對腫瘤標(biāo)志物異常者應(yīng)進(jìn)一步行影像學(xué)檢查。對暫未發(fā)現(xiàn)異常者仍應(yīng)定期追蹤隨訪。

近十年來影像學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了血清標(biāo)志物的進(jìn)展，使早期胰腺癌的檢出成為可能。不同的影像學(xué)檢查可以為臨床醫(yī)生提供腫瘤的大小、部位、浸潤程度等情況，其中B超檢查具有簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、無痛等特點(diǎn)，是診斷胰腺癌的首選方法，其診斷胰腺癌的敏感性、特異性均為80%［4］，但也存在不足，如：腸腔積氣增多、肥胖、或腫瘤＜2cm均會影響檢查結(jié)果。超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）檢查是目前診斷胰腺癌敏感性、特異性最高的影像學(xué)方法之一，特別是對小胰腺癌的診斷價值極高，可以準(zhǔn)確地測定腫瘤大小并定位［5］。EUS特別適合對ERCP發(fā)現(xiàn)胰管異常改變而腹部B超和CT未見占位性病變者進(jìn)行再檢查。

由于胰腺為腹膜后器官，位置深，腫瘤在生長過程中無特異性表現(xiàn)，而對于胰腺癌目前還無有效的篩查方法，也缺乏可靠的診斷試驗(yàn)，故早期診斷相當(dāng)困難［6］。提高早期胰腺癌的檢出率必須重視對高危人群的監(jiān)測。如：定期腹部B超或CT檢查，多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測等。臨床上應(yīng)警惕胰腺癌的報警癥狀，如：上腹不適，食欲減退、體重下降、高齡、有高危因素存在等，應(yīng)及時檢查，發(fā)現(xiàn)早期病例，可以明顯改善胰腺癌的預(yù)后。

［1］Niederhuber JE，Brennan MF，et al.The national cancer data basereport on pancreatic cancer〔J〕.Cancer，1995，76：1671.

［2］Dimagno EP.Pancreatic cancer：clinical presentation，pitfalls and early clues〔J〕.JAnn Oncol，1999，10（4）：140－143.

［3］Ni XG，Bai XF，Mao YL，et al.The clinical value ofserum CEA，CA19－9，and CA242in the diagnosis and prognosisof pancreatic cancer〔J〕.Eur J Surg Oncol，2005，31（2）：164－169.

［4］李兆申.胰腺癌早期診斷研究的現(xiàn)狀與展望〔J〕.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2009，34（1）：7－9.

［5］黃文，趙航，徐紀(jì)平，等.超聲內(nèi)鏡對胰腺癌早期診斷價值的評估〔J〕.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2009，34（1）：13.

［6］李兆申，余志良，周國中，等.胰腺癌誤診因素分析〔J〕.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2002，27（4）：304－306.