續(xù)英男 李天強(qiáng) 山東省費(fèi)縣人民醫(yī)院 273400

腰椎間盤突出癥是骨傷科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其中往往合并有單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根壓迫而致腰腿痛，嚴(yán)重影響著患者的工作和生活。2008－2011年，本院采用硬膜外腔灌注治療腰椎間盤突出癥患者167例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組167例患者均由我院門診收入院，男96例，女71例；年齡25～68歲，平均年齡46歲；病程1周～5年，平均18個(gè)月；發(fā)病部位：L3～L4椎間盤突出19例，L4～5椎間盤突出76例，L5～S1椎間盤突出51例，合并2個(gè)及以上椎間盤突出21例?；颊叨鄶?shù)有誘發(fā)史及程度不等的腰腿痛史，伴一側(cè)下肢疼痛、酸脹、麻木，其中左側(cè)69例，右側(cè)76例，雙側(cè)12例；疼痛放射至小腿外側(cè)79例，放射至足外側(cè)及足底48例，放射至足背及趾端30例；伴有臀部疼痛者127例。體檢：均有明顯神經(jīng)根壓迫刺激征，直腿抬高＜45°59例，＜70°108例，跖趾屈肌力減弱37例，小腿外側(cè)皮膚感覺(jué)減弱43例，伴有足背皮膚感覺(jué)減弱36例，單純腰腿痛27例，59例有梨狀肌投影處壓痛。全部病例均經(jīng)CT檢查確診，伴有不同程度骨質(zhì)增生148例，X線片顯示脊柱側(cè)彎29例，合并椎管狹窄92例，后縱韌帶鈣化56例，黃韌帶肥厚68例，排除脊柱內(nèi)其他疾患，排除嚴(yán)重的內(nèi)臟疾病、骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、腫瘤、血液凝血功能障礙及腰椎區(qū)皮膚感染等疾病。

2 治療方法

2.1 灌注藥物 注射用得寶松1ml、0.9%氯化鈉注射液10ml，維生素B1100mg、維生素B6100mg、甲鈷銨（維生素B12）0.5mg、10%碳酸氫鈉20ml、2%利多卡因5ml、0.9%氯化鈉注射液250ml。

2.2 硬膜外腔灌注 患者治療當(dāng)天空腹送至無(wú)菌治療室，取側(cè)臥位，選取病變椎體間上1～2節(jié)段椎體的棘突間進(jìn)針，按常規(guī)行腰椎硬膜外穿刺，下置管，經(jīng)麻醉導(dǎo)管先注入0.4%利多卡因注射液10ml試驗(yàn)劑量，觀察20min，如無(wú)脊麻發(fā)生，證實(shí)導(dǎo)管在硬膜外腔。無(wú)不良反應(yīng)后送回病房，取頭高30°臥位，將10%碳酸氫鈉20ml、2%利多卡因5ml、0.9%氯化鈉注射液250ml緩慢滴入硬膜外腔，最后注入注射用得寶松1ml、0.9%氯化鈉注射液10ml，維生素B1100mg、維生素B6100mg、甲鈷銨（維生素B12）0.5mg混合液。拔出硬膜外導(dǎo)管，蓋無(wú)菌紗塊固定，臥床休息2h。1周重復(fù)1次，3次為1個(gè)療程。

2.3 注意事項(xiàng) 在腰椎穿刺過(guò)程中，注意不要刺入蛛網(wǎng)膜下腔或誤入血管，置入導(dǎo)管時(shí)切勿折導(dǎo)管。注入藥物不應(yīng)過(guò)快，控制在30～40滴／min左右。凡有硬膜外腔灌注禁忌證者禁止灌注治療。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］。治愈：腰腿痛癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)70°以上。好轉(zhuǎn)：腰腿痛癥狀減輕，腰部活動(dòng)功能改善。未愈：癥狀、體征無(wú)改善。

3.2 治療結(jié)果 本組治愈135例占80.8%，好轉(zhuǎn)29例占17.4%，無(wú)效3例占1.8%，總有效率98.2%。其中有145例經(jīng)過(guò)15d隨訪未復(fù)發(fā)。3例效果不佳，后行手術(shù)治療。

4 討論

腰椎間盤突出癥是骨傷科常見(jiàn)病、多發(fā)病，大多數(shù)腰腿痛是因?yàn)樽甸g盤髓核突出物壓迫及無(wú)菌性炎癥刺激神經(jīng)根或神經(jīng)根炎性水腫、粘連所致。由于椎間盤破裂導(dǎo)致髓核脫出，將刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)［2］。機(jī)體組織釋放內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)如組胺、血清素、乙酰膽堿、前列腺素E1、E2和白三烯等，均具有刺激炎性反應(yīng)和致痛作用。同時(shí)在急性髓核突出期受壓的神經(jīng)根常發(fā)生急性創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，神經(jīng)根充血、水腫、變粗和極度敏感，任何輕度刺激均可產(chǎn)生劇烈疼痛［3］。因此，如何消除或緩解神經(jīng)根受刺而導(dǎo)致的疼痛，是治療該病的關(guān)鍵。1953年Lieverer等首先采用硬膜外腔注射氫化可的松治療腰椎間盤突出癥［4］，該療法療效肯定、操作方便、相對(duì)安全，已被廣泛應(yīng)用于臨床。硬膜外腔灌注，是基于腰椎椎管自身的解剖結(jié)構(gòu)，利用大劑量的液體（＞200ml），以一定的速度注入硬膜外腔中；通過(guò)液體形成的側(cè)壓力，擴(kuò)張病變部位的硬膜外腔、椎間孔，使神經(jīng)根與周圍組織的炎性粘連產(chǎn)生物理性液體分離［5］。從而消除神經(jīng)根周圍的炎性充血水腫，降低神經(jīng)感受器的敏感性，阻斷疼痛感覺(jué)的傳導(dǎo)通路，達(dá)到緩解疼痛的目的。

臨床研究證實(shí)，硬膜外腔中應(yīng)用少量激素和局麻藥物，可以抑制末梢神經(jīng)的興奮性，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收。得寶松屬于類固醇類激素，其中含有的可溶性倍他米松磷酸鈉注射后，能很快被吸收并迅速產(chǎn)生高效的抗炎、抗水腫、抗過(guò)敏反應(yīng)，能減輕細(xì)胞損傷，減輕和防止組織對(duì)炎癥的反應(yīng)；而另一種難溶性二丙酸倍他米松可被組織緩慢吸收，維持療效，更長(zhǎng)時(shí)間的控制癥狀。利多卡因有局部鎮(zhèn)痛、解痙作用，通過(guò)作用于脊神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)通道，從而有效地阻斷疼痛的惡性循環(huán)，改善局部的代謝和血液循環(huán)，增強(qiáng)了抗炎效果。注射碳酸氫鈉堿性藥液，可以中和髓核組織釋出的高濃度乳酸以及炎性組織產(chǎn)生的酸性代謝產(chǎn)物，消除由于高濃度H＋導(dǎo)致的刺激性疼痛，緩解因疼痛引起的肌肉痙攣。同時(shí)再加入營(yíng)養(yǎng)藥維生素B1，改善因缺乏而導(dǎo)致的感覺(jué)異常、神經(jīng)痛、四肢無(wú)力以及肌肉酸痛和萎縮等癥狀。維生素B6、維生素B12可直接作用神經(jīng)根，調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善神經(jīng)代謝，修復(fù)神經(jīng)髓鞘，促進(jìn)其恢復(fù)作用。

通過(guò)以上作用，可以消除或緩解因腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根而致的腰腿痛，改善患者的身體，提高生活質(zhì)量。本方法具有創(chuàng)傷小、起效快、鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)有相對(duì)手術(shù)指征的大部分患者，多發(fā)性椎間盤突出、老年、體弱、不適宜手術(shù)治療，或不愿意接受手術(shù)治療的患者，具有一定的意義，值得臨床應(yīng)用和推廣。

［1］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.南京：南京大學(xué)出版社，1994：201－202.

［2］周躍，梅芳瑞.炎癥介質(zhì)與脊神經(jīng)損傷〔J〕.中國(guó)脊柱脊髓雜志，1998，8（4）：230.

［3］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實(shí)用骨科學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：1141－1142.

［4］Bogduk N.Epidural steroids〔J〕.Spine，1995，20（7）：845.

［5］伊智雄，籍文強(qiáng)，牛杰杰，等.大劑量燈盞細(xì)辛注射液硬膜外腔灌注治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床研究〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45（16）：18－22.