□ 屠娟花 TU Juan-hua 周娟華 ZHOU Juan-hua 程曉濤 CHEN Xiao-tao

藥物治療是臨床主要治療手段，臨床藥物使用的準確性、及時性以及對療效的觀察與處置，直接影響到患者的康復甚至生命，即便在發(fā)達國家，用藥差錯在醫(yī)療失誤中所占的比率也居高不下，在英國為22.2%，加拿大為17.3%，澳大利亞為19.7%，新西蘭為9.1%，美國為24.7%，荷蘭為21.4%[1]。藥物安全使用貫穿于整個安全醫(yī)療過程，也是護理安全管理的重要方面[2]。2007年衛(wèi)生部醫(yī)政司對696所醫(yī)院的調查結果表明：給藥錯誤占全部護理差錯中的第1位[3]。在臨床護理工作中，護士的工作與藥物的應用密不可分，主要包括接受醫(yī)生的藥物醫(yī)囑及核對、提交藥房，藥物的清點、接收，藥物的發(fā)放及輸注?？梢哉f，患者住院期間使用藥物的每一環(huán)節(jié)都和護理工作緊緊相扣。根據(jù)藥物使用可能出現(xiàn)的隱患和我們病區(qū)用藥的特點，通過分析我科護理管理中現(xiàn)存的或潛在的用藥安全隱患，提出用藥安全管理及護理管理的措施，建立健全心血管病人臨床藥物使用安全體系，現(xiàn)介紹如下。

心血管病人用藥特點

1.心血管病人年齡偏大。雖然目前心腦血管疾病發(fā)病年齡提前，但心血管病房中病人年齡仍然較高。高齡患者往往合并多種疾病，需服用多種藥物，容易混淆，產生差錯。第二，高齡病人一旦由于給藥差錯出現(xiàn)副反應，耐受較差，容易出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。第三，高齡病人淺表靜脈彈性較差，容易出現(xiàn)靜脈輸注藥物外滲、組織壞死等。此外，部分老年人理解和記憶能力較弱，容易漏服和錯服藥物。

2.心血管病人用藥復雜。用藥復雜主要包括三個方面。其一，藥物品種繁多，新藥層出不窮。其二，給藥方法多變。例如：硝酸甘油就有舌下含服、靜脈滴注、靜脈泵入、氣霧吸入、膜片貼胸、口服等多種用法。其三，心血管藥物使用特別是靜脈使用時病情可能瞬息萬變，要隨時調整。例如：心動過速時使用維拉帕米針，可能突然出現(xiàn)血壓下降、傳導阻滯，如觀察處理不及時，會危及生命。

3.心血管藥物使用差錯后果嚴重。部分心血管藥物使用的適應證、劑量、速度、療程都有嚴格規(guī)定，一旦錯用、過量或者副反應處理不及時，可能造成惡性后果。

心血管病人用藥安全管理與護理管理存在的問題

1.配伍輸液選擇不合理。在臨床使用中，不同藥物在聯(lián)合使用的過程中出現(xiàn)沉淀、結晶、顏色變異等等，容易危害患者安全并引起醫(yī)療糾紛。比如：胺碘酮針劑不能與0.9%氯化鈉液配伍，否則會出現(xiàn)沉淀物，可能導致嚴重后果。

2.錯誤的醫(yī)囑。藥物用法錯誤，部分醫(yī)生特別是年輕醫(yī)生在使用藥物時不了解藥物的用法和配伍禁忌，新的《護士條例》規(guī)定護士有醫(yī)囑把關的責任，所以這就要求臨床護士有豐富的臨床經驗和藥物知識以及敏銳的觀察力。比如：輸血前應用地塞米松針及異丙嗪針，應前者靜注，后者肌注，如醫(yī)囑均為靜脈推注，護士未及時糾正，就執(zhí)行了錯誤醫(yī)囑。

3.對危重病人用藥缺乏足夠觀察。心內科危重病人不但多，而且心臟性猝死發(fā)生率高，如果一些護士缺乏經驗和責任心，給心功能不全患者輸液速度過快，對出量又關注不夠，可能加重心力衰竭甚至誘發(fā)急性左心衰。

4.護理人員對新藥物認識不足。醫(yī)學知識的大爆炸，臨床藥物的快速更疊使護士進行藥物安全使用、合理宣教的難度大大增加，同時也易因認識不足而出現(xiàn)護理的安全隱患。

5.護患溝通不到位。如果患者因檢查外出特別是肝膽B(tài)超、胃鏡等需空腹的檢查，導致無法按時服藥，而護士因交接班的原因或其他工作的繁忙未與患者溝通，容易使患者出現(xiàn)漏服藥物的現(xiàn)象。

加強心血管內科用藥安全管理與護理管理的措施

1.建立安全管理體系。由分管院長負責，護理部、藥劑科和臨床護理單元共同參與，形成臨床安全用藥三級管理網(wǎng)絡和小組。各護理單元為第一級管理層，確保準確執(zhí)行醫(yī)囑及用藥安全；護理部、藥劑科、醫(yī)務科為第二級管理層；分管院長所負責的護理質量安全管理委員會為第三級管理層；護理單元選派責任心強、臨床經驗豐富并敢于管理的骨干護士擔任藥品管理員。

2.病區(qū)設立一本集合的藥物說明書。藥品負責人必須及時收集新藥的說明書，組織護理人員學習藥品管理知識，提高護士的業(yè)務素質，將藥物說明書收集起來，建立藥物說明手冊[4]，保證重點藥物均有說明書原件，方便醫(yī)護人員查詢，做到有章可循，以便護士更好的認識新藥物，方便臨床應用，從而使藥品管理科學化、規(guī)范化。例如新藥：鹽酸替羅非班針劑，替羅非班是一種非肽類的血小板糖蛋白IIb/IIIa受體的可逆拮抗劑，該受體是與血小板聚集過程有關的主要血小板表面受體。鹽酸替羅非班阻止纖維蛋白原與糖蛋白IIb/IIIa結合，因而阻斷血小板的交聯(lián)及血小板的聚集，可以提供最有效的抗血小板作用。強化抗凝和抗血小板治療，有助于減少血栓發(fā)生[5]。護士在執(zhí)行用藥醫(yī)囑前要了解藥物的藥理作用、適應癥、禁忌癥，掌握用藥方法、使用劑量及不良反應。患者用藥過程中注意觀察藥物不良反應，對患者的健康教育等。另外病區(qū)還設立一本藥物不良反應的登記本，護士將用藥過程中出現(xiàn)的副作用，或者藥物間的配伍禁忌記錄下來，提醒大家共同注意。

3.嚴格執(zhí)行用藥告知制度。讓患者得到正確的藥品信息是合理用藥標準中的重要內容，也是鼓勵患者參與醫(yī)療安全的措施之一。護士在進行藥物治療指導前，首先要做好給藥前的護理評估，了解治療目的，收集基礎資料，識別高危病人，了解病人是否有某些藥物的禁忌癥及自己的用藥能力，如視力、記憶力、精神狀況是否正常，對所用藥物是否信賴等。如發(fā)現(xiàn)病人自己用藥有困難，要了解是否有家庭成員及他人的幫助等情況。另外對于某些在服藥的時間里未在病區(qū)的患者，為免于患者漏用藥物，護士在其床頭柜上留下便條簽，例如“王方，您好，您有藥物在護士辦公室處，請回來后立即與護士聯(lián)系?！?并且在治療本上注明，真正做到安全用藥。

4.加強藥品通用名的學習。許多護士對于藥物的商品名稱較為熟悉，而對于通用名稱較為陌生，對于藥物名稱的掌握非常必要。對于心血管科護士，不了解心血管藥物的通用名稱是很危險的，如：“愛絡”是艾司洛爾針，“愛倍”是硝酸異山梨酯針，規(guī)格、顏色、字體相似，一旦搞錯，后果嚴重。因此，提倡對通用名的學習和使用有助于辨別藥物，杜絕醫(yī)療差錯的發(fā)生。

5.提高護士的責任心。雖然應用藥物是由醫(yī)生負責開醫(yī)囑，但藥物在應用過程中的使用時間、劑量、配伍禁忌與不良反應的觀察均是由護士執(zhí)行，護士既是各種藥物治療的實施者又是用藥后的監(jiān)護者。因此護士的責任心、安全意識非常重要。一名具有較強的責任心和慎獨精神，具有良好的職業(yè)道德及敬業(yè)精神的護士，可以有效避免用藥差錯事故的發(fā)生。經常性長期堅持對護理人員進行安全教育，尤其是加強實習護士、低年資、低學歷護士用藥安全教育，是臨床安全用藥的重要環(huán)節(jié)之一，因此要把安全防范教育作為經常性工作來抓[6]。

6.安全用藥理念延伸至家庭管理。如前所述，心內科很多患者年齡較大，服用藥物較多，理解和記憶能力較差，這就要求護士在住院期間反復宣教，強化記憶。我們科嘗試將患者所服用藥物包裝外殼剪下，按服用順序粘貼在服藥單上，出院時交予患者及家屬，簡單、直觀、方便，并連續(xù)跟蹤隨訪，大大提高了患者服藥的規(guī)范性和依從性，并減少再住院率。

討論

護理安全是患者的基本需要，是醫(yī)院生存的根本，是患者選擇醫(yī)院的標準之一。護士作為藥物治療的直接執(zhí)行者和觀察者，在整個過程中始終處于第一位[7]。安全用藥就是根據(jù)患者個人的病情，藥物的成份等全面情況準確的選擇藥物，真正做到“對病下藥”，同時以適當?shù)姆椒?、適當?shù)膭┝俊⑦m當?shù)臅r間準確用藥，注意該藥物的禁忌、不良反應、相互作用等，這樣就可以做到安全、合理、有效、經濟地用藥。醫(yī)護人員只有努力學習和掌握藥物治療學的各種相關知識，采取有針對性的用藥策略，提高治療操作的科學性，才能保證患者臨床用藥的安全性和有效性，避免和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確保藥物治療發(fā)揮最大的功效。用藥安全是每位患者的基本需要，同時也是護理工作的基本要求，加強藥物的管理應該引起每個護理管理者的高度重視。

1 Tilyard M，Dovey S，Hall K.Avoiding and fixing medical errors in general practice：prevention strategies reported in the Linnaeus Collaboration's Primary Care International Study of Medical Errors[J].N Z Med J，2005,118（1 208）:U1 264

2 潘綱山，孫方敏．現(xiàn)代護理管理學[M].北京：科學技術文獻出版社，2001:349

3 李曉惠，鄒曉清．臨床護理風險事件分析與對策[J]．中華護理雜志，2005,40(5):375-377

4 攸江華，蘇云，劉玉平．臨床科室的藥物管理[J]．中國護理管理，2007,7(12):41

5 唐強，郭來敬，張樹和，等．鹽酸替羅非班在ST段抬高性心肌梗死急診PCI中的安全性分析[J]．心血管病雜志，2007,26(1):21-23

6 田繼敏.某基層醫(yī)院護理質量管理方法與效果[J].護理管理雜志，2009,9(6):37

7 薛素蘭，伍曉瑩．護士在臨床藥物治療中的作用[J]．護理研究，2005,19(4):718-719