□ 余雪梅 YU Xue-mei 周瑞微 ZHOU Rui-wei 薛云霞 XUE Yun-xia

護(hù)理安全是指病人在接受護(hù)理的全過程中不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[1]。由于護(hù)理工作具有連續(xù)性、動態(tài)性、直接性和具體性，即使護(hù)理人員嚴(yán)格按照“三查七對”制度執(zhí)行的情況下仍有一些護(hù)理不安全事件發(fā)生，因此安全的管理是護(hù)理管理的重點(diǎn)，是護(hù)理質(zhì)量的保證，也是衡量醫(yī)院護(hù)理管理水平的標(biāo)準(zhǔn)。而護(hù)理安全涉及到參與護(hù)理活動的每一位人員及各個環(huán)節(jié)，因此我們需警鐘長鳴，嚴(yán)于防范，消滅不安全隱患在萌芽中。2010年11月我們將安全文化視為一種管理思路運(yùn)用到護(hù)理管理中，收到良好的效果。現(xiàn)將我們的做法介紹如下。

“安全文化”活動培訓(xùn)內(nèi)容

加強(qiáng)護(hù)士的安全教育培訓(xùn)，樹立護(hù)理安全意識。護(hù)士長定期組織學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)章制度。牢固樹立“安全第一”和依法行醫(yī)的觀念。護(hù)理規(guī)章制度是護(hù)理工作的規(guī)范和法寶，是行為的指南，其對護(hù)理工作和護(hù)理人員有一定的約束力[2]。因此，必須重點(diǎn)學(xué)習(xí)醫(yī)療護(hù)理有關(guān)規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，強(qiáng)化責(zé)任。通過教育培訓(xùn)，增強(qiáng)防范意識，樹立安全護(hù)理意識，提高自我保護(hù)意識，變“要我安全”為“我要安全”。

強(qiáng)化安全文化意識，展示護(hù)理新視窗。安全文化的概念是在切爾諾貝利事故后建立起來的。多年來學(xué)者們已經(jīng)認(rèn)識到，安全行為是受一個機(jī)構(gòu)社會信仰及對安全的態(tài)度所影響的，而這些信仰和態(tài)度可約束從業(yè)者的思想和行為，減少差錯、事故的發(fā)生[3]。在當(dāng)前護(hù)理工作中需要建立八個觀點(diǎn)、三種意識，八個觀點(diǎn)是：安全第一，預(yù)防為主，安全也是生產(chǎn)力，安全就是效益，安全就是質(zhì)量，安全超前，風(fēng)險最小和安全科學(xué)管理的觀點(diǎn)。三種意識是：自我保護(hù)的意識，風(fēng)險防范的意識和防患于未然的意識，被稱為護(hù)理安全文化的精髓。香港醫(yī)院管理局近年來大力倡導(dǎo)醫(yī)院護(hù)理安全文化，鼓勵護(hù)理人員談經(jīng)驗教訓(xùn)并與團(tuán)隊分享，而不是批評懲罰，減少了不安全隱患的發(fā)生，有效地降低了護(hù)理差錯和糾紛，降低了醫(yī)療事故的發(fā)生，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

“安全文化”活動步驟及重點(diǎn)培訓(xùn)低年資護(hù)士，使之轉(zhuǎn)變觀念。Benner[4]根據(jù)護(hù)理人員的工作經(jīng)驗和能力將護(hù)士的發(fā)展分成從新手到專家五個不同的發(fā)展階段，工作少于6年的護(hù)士大部分由新手、高等初學(xué)者組成，他們?nèi)狈恼w的角度出發(fā)對臨床情境進(jìn)行分析與把握的能力，多數(shù)根據(jù)規(guī)章制度行事，以完成任務(wù)為主要目的，因而嚴(yán)明的規(guī)章制度是防范危機(jī)的重要方面。研究還提示低年資護(hù)士是發(fā)生差錯的高危人群，尤以2年以下的護(hù)士差錯發(fā)生率為最高，2009年本科室13名護(hù)士中，有三年內(nèi)低年資護(hù)士8名，2009年發(fā)生的8起一般差錯中，低年資護(hù)士占7件，因此控制低年資護(hù)士的護(hù)理缺陷發(fā)生率就可以大幅度降低護(hù)理的總發(fā)生率。為了提高低年資護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)，轉(zhuǎn)變他們的觀念，科室2010年上半年加強(qiáng)護(hù)士的“三基”訓(xùn)練，培養(yǎng)護(hù)士主動學(xué)習(xí)的意識，提高評判性思維和觀察能力，樹立醫(yī)囑處理的整體觀，能夠在醫(yī)囑處理的過程中，聯(lián)系病人的實際情況，對醫(yī)囑進(jìn)行思考分析與判斷，而不是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑。同時讓護(hù)士明確“可為”與“不可為”，明確標(biāo)準(zhǔn)與制度，獎罰分明。

鼓勵護(hù)士間的團(tuán)隊協(xié)作，喚起有意注意。注意是心理活動對一定對象的指向和集中，它分為有意注意和無意注意。有意注意是有預(yù)定的目標(biāo)，需要作一定努力的注意；無意注意是事先沒有預(yù)定的目的，也不需要作意志努力的注意[5]。護(hù)士工作時在有意注意的狀態(tài)下工作，才能保證聚精會神的完成工作任務(wù)。但有時有意注意時間較長，會使人疲勞，進(jìn)入無意注意狀態(tài)之中，極易引發(fā)思維定勢，出現(xiàn)“視而不見，見而不知所以然的現(xiàn)象”。因此鼓勵護(hù)士之間團(tuán)結(jié)協(xié)作，相互提醒與指正，低年資護(hù)士相互督促，提醒本職工作完成落實的情況，并由高年資護(hù)士進(jìn)行檢查、評價。在科室中倡導(dǎo)“精益求精”、“細(xì)致入微”的工作態(tài)度，使每位護(hù)士能夠啟動自我意識，感悟工作責(zé)任和義務(wù)，意識到自己的角色行為關(guān)系人的生命，從而營造一種強(qiáng)烈的職業(yè)安全氛圍。

剖析護(hù)理安全隱患，從中得到啟發(fā)。（1）護(hù)理安全高要求與護(hù)理風(fēng)險低意識的反差警示。目前醫(yī)護(hù)人員法律意識淡薄，缺乏處理醫(yī)療差錯事故的能力，忽視醫(yī)源性損傷。醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的常常是疾病，使病人感到醫(yī)務(wù)人員更關(guān)心他們身旁的儀器而不是病人本身，護(hù)患糾紛明顯增多，尤其非醫(yī)療護(hù)理事故明顯多于醫(yī)療護(hù)理事故，護(hù)理風(fēng)險和糾紛多呈正比。受新的《醫(yī)療事故處理條例》出臺等因素的影響，患方訴訟熱情高漲，提出的問題越來越“專業(yè)化”，并獲得更多的“技術(shù)支持”。（2）法律意識淡薄。部分護(hù)理人員缺乏法律意識，不注重法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，常常不知不覺就犯法，如泄露病人的隱私，擅自公開病人的健康狀況資料或拿病人隱私開玩笑，造成病人的精神和心理傷害。（3）服務(wù)意識差，態(tài)度生硬。護(hù)理人員態(tài)度不好，解答問題語言生硬或不予解答，甚至與病人及家屬發(fā)生沖突；沒有與病人及家屬進(jìn)行有效溝通，導(dǎo)致病人誤解、反感等；對病人觀察不到位，卻責(zé)怪家屬不會觀察。（4）專業(yè)知識缺乏，技術(shù)操作不熟練。部分年輕護(hù)士缺乏?？评碚撝R，各種儀器操作不熟練，搶救時手忙腳亂；對各種儀器的參數(shù)不熟悉，導(dǎo)致觀察病情不到位。（5）工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，違反工作制度及操作規(guī)程。規(guī)章制度、操作規(guī)程、崗位職責(zé)是工作的指南，是護(hù)理安全的法寶。在工作中如不認(rèn)真執(zhí)行各種護(hù)理工作制度、護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程，就容易出現(xiàn)差錯。（6）護(hù)理文件未按規(guī)范書寫。執(zhí)行醫(yī)囑后不及時簽名及記錄執(zhí)行時間，或執(zhí)行時間不準(zhǔn)確；護(hù)理記錄沒有能夠客觀、動態(tài)、連續(xù)反映病人情況，常常是記一些主觀的內(nèi)容，未體現(xiàn)觀察的重點(diǎn)、采取的措施及效果評價；不按規(guī)范修改，書寫錯誤后用小刀刮等。（7）護(hù)理人員缺編，壓力負(fù)荷過重。激烈的醫(yī)療市場競爭和護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，使護(hù)士的職能逐漸擴(kuò)充，病人及醫(yī)院管理者對護(hù)士的要求越來越高。而目前護(hù)理人力不足，若遇病人增多或搶救危重病人，往往不能提供足夠的監(jiān)護(hù)。由于護(hù)士超負(fù)荷工作，加上社會地位低，使護(hù)士身心疲憊，工作質(zhì)量下降，發(fā)生差錯的概率增加。（8）護(hù)理人員自身因素。從業(yè)人員的低齡化，護(hù)理經(jīng)驗的不足，安全預(yù)防意識不強(qiáng)，使年輕護(hù)士看不到安全隱患；護(hù)理管理人員的年輕化，導(dǎo)致安全管理經(jīng)驗缺失；在培養(yǎng)年輕護(hù)士時，年輕護(hù)士的輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)也給臨床帶來較多不安全隱患。（9）護(hù)理安全管理制度的缺失和不完整。對相關(guān)危險因素分析和改進(jìn)，較少從事故、差錯中尋找根本的原因，罰而不改；發(fā)生不安全事件后責(zé)任只落實到個人的做法，使當(dāng)事人及當(dāng)事科室采用消極態(tài)度應(yīng)對，采取隱瞞等方式，致使安全隱患沒有得到根本解決，最終導(dǎo)致更嚴(yán)重的差錯。（10）護(hù)理安全因素不斷延伸。近年來，病人跌倒、監(jiān)護(hù)不力，院內(nèi)感染、病例卡遺失、醫(yī)療護(hù)理制度不完善等所致的臨床護(hù)理安全糾紛呈上升趨勢，護(hù)理安全因素在不斷擴(kuò)大，其中包括病人、護(hù)理人力資源、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)、醫(yī)源性、藥物性、醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)療環(huán)境和設(shè)備、組織管理等因素。因此護(hù)理安全管理也擴(kuò)展到了對病人、醫(yī)務(wù)人員、藥物、設(shè)備、組織機(jī)構(gòu)體制與工作程序、法律意識等方面的缺陷原因的管理。護(hù)理活動中的諸多不安全因素必將導(dǎo)致更多的糾紛，最終矛盾集中反映到護(hù)理安全問題上。依法行護(hù)、以法維醫(yī)，護(hù)理安全管理新理念勢在必行。

多渠道管理措施鞏固“安全文化”活動

注重前饋控制。要求每位護(hù)士在工作中主動進(jìn)行事故隱患登記，以便管理者了解隱患，并及時將隱患扼殺在萌芽狀態(tài)。事故隱患登記的內(nèi)容包括：發(fā)生了什么事情，什么時候發(fā)生的，怎么發(fā)生的，發(fā)生的原因，今后如何預(yù)防等內(nèi)容。同時還規(guī)定事故隱患登記不納入護(hù)士的績效考核體系。曾有一名護(hù)士化藥前沒有檢查粉劑的顏色，用生理鹽水沖好藥后，發(fā)現(xiàn)藥物顏色比較黃，雖然此藥比較昂貴，但護(hù)士長沒有過多責(zé)備護(hù)士，因為她及時發(fā)現(xiàn)問題并主動上報，確保了患者的安全。護(hù)士長和她一起尋找原因，并在會議上介紹這起差錯隱患，引起大家的重視，一邊向藥房報告。平時利用會議的機(jī)會組織護(hù)士進(jìn)行護(hù)理安全的討論、分析，可使護(hù)士們共同分享經(jīng)驗教訓(xùn)。

強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理理念。教育護(hù)士要具有嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實的工作作風(fēng)和一絲不茍的“慎獨(dú)”精神，培養(yǎng)良好的工作作風(fēng)，避免低水平的重復(fù)。而且使護(hù)士明確護(hù)理工作的對象是具有一次生命的人，“健康所系，生命所托”面對忍受疾病折磨的患者容不得半點(diǎn)馬虎，要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定來規(guī)范自己的言行、服務(wù)態(tài)度，把每一次操作過程中的細(xì)節(jié)問題當(dāng)作一件大事來做，真正做到細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)。曾有一名低年資護(hù)士，化驗單回收登記不規(guī)范，她忽視這個細(xì)節(jié)，認(rèn)為我上班幾個月，都沒有發(fā)生差錯，護(hù)士長得知后，找這位護(hù)士談心，結(jié)合工作實例，講解細(xì)節(jié)的作用，使這位護(hù)士深刻體會到做好細(xì)節(jié)的真正意義[6]。

重視護(hù)士的心理和情感。臨床上70%的治療、護(hù)理、生活服務(wù)是通過護(hù)士來完成的，在護(hù)理人員少，工作任務(wù)重時，就會導(dǎo)致超負(fù)荷的工作，引起心煩、乏力、急躁和焦慮情緒，影響其心理健康，因此應(yīng)重視護(hù)理人員的身心健康。在管理過程中運(yùn)用“以人為本”原理，合理配制護(hù)理人員資源，實行彈性排班，如排機(jī)動班等，合理安排公休時間，緩解護(hù)理的壓力，減少身心損傷；營造“尊重護(hù)士、愛護(hù)護(hù)士”的良好文化氛圍，同事間關(guān)系融洽，團(tuán)隊協(xié)作精神強(qiáng)，努力培養(yǎng)一支愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)和善于調(diào)控情緒的高素質(zhì)護(hù)理隊伍，有效提高護(hù)理質(zhì)量。

加強(qiáng)與合作者及患者的溝通。用開放式交流方法，并認(rèn)真聽取意見，共同進(jìn)行安全問題的防范。如曾有患者晚上睡覺時，患者關(guān)閉有保暖患肢作用的床頭燈，經(jīng)了解，是患者怕睡覺時打翻床頭燈引發(fā)火災(zāi)，于是我們改為落地?zé)舨в型庹?，解除了患者的顧慮。另外，加強(qiáng)和醫(yī)院內(nèi)各科室的協(xié)作與交流。

及時進(jìn)行安全風(fēng)險檢查。護(hù)士長定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)，特別是對開展的新技術(shù)，新服務(wù)項目進(jìn)行學(xué)習(xí)。護(hù)士長利用晨會交接班做簡單的講話，及時提醒大家注意的問題，解決工作中發(fā)現(xiàn)的問題，確保護(hù)理質(zhì)量和安全；每周二或周五安全提問，了解護(hù)士對安全知識的理解和掌握程度；每半月檢查交接班制度，搶救制度，危重病人護(hù)理等制度的落實，及時發(fā)現(xiàn)問題，糾正偏差；每月召開安全隱患討論會，分析原因并提出整改措施，組織實施；對易出現(xiàn)安全隱患的人員和項目進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。每季度進(jìn)行安全護(hù)理查房，查看儀器是否放置規(guī)范，是否處于應(yīng)急狀態(tài)，能否規(guī)范使用；模擬進(jìn)行肺動脈栓塞搶救，心肺復(fù)蘇術(shù)1人，2人，3人訓(xùn)練；規(guī)范護(hù)理文件書寫，“寫我所做，做我所寫，記錄做過的”，形成可追塑的記錄，培養(yǎng)護(hù)士用做什么、什么時間做、在什么地方做、為什么做和怎樣做（4W1H）來形成工作的習(xí)慣。

“安全文化”活動能增強(qiáng)護(hù)士的護(hù)理安全意識。通過營造護(hù)理安全文化，形成濃厚的安全氛圍，樹立安全護(hù)理觀念，把“安全第一”作為護(hù)理活動的首要價值取向，就會變?yōu)椤耙野踩睘椤拔乙踩?，變被動服?wù)為主動服務(wù)。

提高護(hù)士識別護(hù)理風(fēng)險的能力和防范能力。護(hù)理風(fēng)險識別就是對潛在的和客觀存在的各種護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行系統(tǒng)的連續(xù)識別和歸類，并分析發(fā)生護(hù)理風(fēng)險的常見原因，通過剖析護(hù)理安全隱患，識別和確立科室的主要風(fēng)險及常見原因，使護(hù)士對存在的隱患有共同的認(rèn)識，積極的研究預(yù)防對策，并在工作中認(rèn)真落實。如：發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參和低分子右旋糖甘的過敏反應(yīng)很多，就去查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有類似報告的過敏反應(yīng)為低分子右旋糖甘顆粒較大，馬上上報給藥房，以避免此類事件的發(fā)生。

樹立風(fēng)險源于細(xì)節(jié)的意識。通過細(xì)節(jié)管理理念使每位護(hù)士深刻體會其真正意義，從而牢固樹立風(fēng)險源于細(xì)節(jié)的意識。嚴(yán)格掌握細(xì)微環(huán)節(jié)安全護(hù)理管理，為護(hù)理服務(wù)對象提供及時、準(zhǔn)確、周到、主動的護(hù)理服務(wù)。不要因為不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)而發(fā)生護(hù)理風(fēng)險。

形成正確的工作流程和工作方法。有資料證明，出現(xiàn)差錯，很可能是工作流程有缺陷需要改進(jìn)，或護(hù)士工作方法不正確，或護(hù)理教育中缺乏評判性思維。通過4W1H的培訓(xùn)，可以彌補(bǔ)這一不足。

提高護(hù)理質(zhì)量，減少差錯事故的發(fā)生率。通過營造護(hù)理安全文化，使護(hù)士的法律意識、責(zé)任意識、工作習(xí)慣及防范能力等有明顯的增強(qiáng)，一般差錯事故的發(fā)生率由2007年1-10月的7起，下降到2007年11月-2008年10月的1起，患者滿意度提高到99.8%。

醫(yī)療市場競爭日趨激烈，醫(yī)療安全是病人選擇就醫(yī)條件最直接、重要的標(biāo)準(zhǔn)之一。醫(yī)療安全是病人的基本需要，同時也是護(hù)理工作的基本要求，每個護(hù)理管理者都應(yīng)該高度重視。我們要完善以護(hù)理安全為核心的監(jiān)管系統(tǒng)，分析護(hù)理安全管理中的缺陷和不安全因素，提出改進(jìn)措施，制定控制護(hù)理安全的計劃，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、崗位和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)控，做到全院、全員、全程安全護(hù)理，減少缺陷發(fā)生率，消滅不安全的隱患在萌芽中，有效地保護(hù)病人的生命健康和安全。

1 史直強(qiáng)，馬永祥，胡浩潑，等.醫(yī)院管理學(xué)[M].上海：遠(yuǎn)東出版社，1995, 238

2 左月燃.護(hù)理管理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997,153

3 陳湘玉.試述護(hù)理文化的精髓——護(hù)理安全文化[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，（社會科學(xué)版）2003,2:152

4 來明，潘淑慧.臨床護(hù)理缺陷分析與危機(jī)管理[J].中華護(hù)理雜志，2005,40(12):922-923

5 李建華.護(hù)士出現(xiàn)差錯事故的心理學(xué)分析[J].實用護(hù)理雜志，2001,17(5):39-40

6 汪中求.細(xì)節(jié)決定成敗[M].北京：新華出版社，2004,23