陳亞東 孫喜太 江蘇省漣水縣中醫(yī)院普通外科 3499； 南京市鼓樓醫(yī)院肝膽外科微創(chuàng)中心

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小、對機體影響小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、外形美觀等特點，已成為治療膽囊良性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生仍不容忽視。我院于2005年9月－2011年9月共完成LC 2 118例，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥19例，并發(fā)癥發(fā)生率為0.90%，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例中，男性5例，女性14例，男女比例為1∶2.8，年齡21～76歲，平均年齡49.5歲。膽囊充滿性結(jié)石3例，膽囊頸結(jié)石嵌頓8例，膽囊息肉1例，急性膽囊炎并結(jié)石4例，萎縮性膽囊炎合并結(jié)石3例、并存有高血壓、心肌缺血2例，既往有下腹部手術(shù)史4例。

1.2 手術(shù)方法和結(jié)果 我院采用全身麻醉下常規(guī)四孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹膜腔內(nèi)二氧化碳充氣壓設(shè)為13mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。全組手術(shù)時間48～160min，平均手術(shù)時間為48min，術(shù)中采用上半身抬高左傾體位，充分顯露膽囊、膽囊三角、鈍銳性結(jié)合分離、準(zhǔn)確識別“三管一壺腹”關(guān)系。術(shù)后并發(fā)癥：（1）膽管損傷2例，均為術(shù)中或再次手術(shù)證實，其中1例膽總管剪斷，另1例膽總管鈦夾誤夾。膽總管剪斷1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)后中轉(zhuǎn)緊膚，因缺損較少，修剪后一期縫合，置T管支撐引流后痊愈。另1例術(shù)后4d出現(xiàn)黃染，經(jīng)MRCP診斷膽總管損傷，再次手術(shù)因膽總管缺損而行膽總管空腸roux－en－y吻合痊愈。（2）膽漏11例。1例術(shù)后4d出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛等腹膜炎體征再次腹腔鏡下探查為毛細膽管漏，電凝后置引流管引流14d后痊愈出院。另1例持續(xù)膽汁漏，因膽囊管夾閉不全再次予腹腔鏡下縫扎膽囊管痊愈。其他予創(chuàng)面引流管持續(xù)引流5～25d，觀察腹部體征及抗感染等治療后痊愈。（3）膽管殘留結(jié)石2例。保守治療治愈1例，經(jīng)ERCP取石1例。（4）腹腔內(nèi)出血3例。其中膽囊動脈出血1例，中轉(zhuǎn)開腹止血；Calot三角區(qū)出血1例，采用無創(chuàng)傷抓鉗將膽囊管和其深面出血的Calot血管一并大塊夾住，持續(xù)1min左右上鈦夾，效果滿意；膽囊床創(chuàng)面、膽囊床邊緣和膽囊周圍組織粘連出血各1例，再次腹腔鏡下止血引流痊愈。（5）急性胰腺炎1例，經(jīng)保守治療痊愈。

2 討論

近年來，微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域日趨成熟，尤其LC已成為處理膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著手術(shù)適應(yīng)證的范圍不斷擴大，高齡、高危、高難度LC病人手術(shù)耐受力差或反復(fù)多次炎癥發(fā)作，萎縮性膽囊炎置致Calot三角區(qū)、肝門瘢痕形成、冰凍樣粘連及膽總管、膽囊頸部結(jié)石嵌頓甚至發(fā)生mirrizi綜合癥等，增加了并發(fā)癥發(fā)生幾率。常見并發(fā)癥有膽管損傷、膽漏、出血及膽管殘余結(jié)石等?？偨Y(jié)我院2 118例LC病人，將其并發(fā)癥發(fā)生的原因、處理及預(yù)防報告如下。

2.1 膽管損傷 是LC最嚴(yán)重且最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率是開腹膽囊切除膽道損傷的2～4倍。膽管損傷的種類歸納如下［1］：膽管橫斷，膽管撕裂傷，電灼傷，鈦夾部分或完全夾閉膽管，變異膽道損傷。膽道損傷的預(yù)防：（1）對初學(xué)者嚴(yán)格技術(shù)培訓(xùn)，逐步適應(yīng)和熟悉腹腔鏡下肝門三角區(qū)的解剖關(guān)系和可能變異，對副肝管和膽囊動脈的變異必須慎之又慎。（2）術(shù)前常規(guī)置胃管減少胃充盈，侵襲暴露Calot三角，盡可能鈍性分離，遇到腫大膽囊先行減壓，膽囊萎縮粘連時，要耐心細致，順逆結(jié)合，邊吸引邊分離，采用迂曲漸進的處理。（3）膽囊壺腹是經(jīng)LC的重要揭破解剖標(biāo)志。手術(shù)操作應(yīng)圍繞膽囊壺腹向膽總管方向解剖出膽囊管，分離時應(yīng)緊貼膽囊管。（4）在膽囊三角分離好上鈦夾前將膽囊放松使膽總管還原，確認(rèn)“三管一壺腹”后方可切斷膽囊管。膽囊三角處理過程中遇到異位管道應(yīng)仔細辨認(rèn)，切勿輕易損傷。（5）LC術(shù)中應(yīng)高度重視膽管的電灼傷和熱點效應(yīng)損傷。（6）術(shù)中遇見膽囊管膨大、結(jié)石嵌頓與膽管致密粘連時，可以切開膽囊管取盡結(jié)石，間斷縫合膽囊管。（7）術(shù)中若遇見解剖不清或者由于炎癥水腫而辨認(rèn)困難時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。單純膽管撕裂傷或者膽管單洞損傷在修補后可置T管引流。對于肝外膽管橫斷傷可行膽管端端吻合術(shù)加T管引流，有膽管缺損者應(yīng)作Roux－en－Y膽腸吻合術(shù)。膽管損傷重在預(yù)防，術(shù)中可疑損傷要及時中轉(zhuǎn)，早期修復(fù)。

2.2 膽漏的常見原因 （1）膽囊床細小膽管滲漏。（2）膽囊管、膽總管、左右肝管和肝總管損傷。（3）鈦夾松動或脫落。（4）迷走膽管損傷。LC最多見的損傷是肝外膽管損傷，其原因多為對局部組織認(rèn)識不足，將膽總管誤認(rèn)為膽囊管進行處理，盲目進行電切、欠佳或電凝操作。防治膽漏的具體措施［2］：（1）操作者必須具有扎實的外科基本功，并充分認(rèn)識LC的操作性能。（2）術(shù)中能技術(shù)發(fā)現(xiàn)損傷性膽漏并及時處理。（3）術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流管若未放置腹腔引流管，早期可能出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸及膽汁性腹膜炎體征。一般處理為膽管修復(fù)及對端吻合，T管支撐引流，若為早期72h內(nèi)且條件允許，應(yīng)考慮實施Ⅰ期修復(fù)術(shù)。（4）預(yù)防殘端漏的關(guān)鍵是鈦夾夾閉膽囊管必須完全、牢靠；斷離膽囊管勿用電刀，以防殘端壞死漏；夾閉膽囊管切斷后勿反復(fù)牽拉局部組織，以防將鈦夾拉脫。

2.3 膽囊切除術(shù)后膽管殘余結(jié)石原因 （1）臨床無發(fā)熱、黃疸癥狀，B超檢查未見膽管擴張的小結(jié)石極易被漏診。（2）膽囊內(nèi)小結(jié)石伴膽囊管增粗者，手術(shù)操作不當(dāng)，可能擠壓小結(jié)石進入膽總管，形成醫(yī)源性結(jié)石。（3）術(shù)中膽囊管殘留過長，易致膽囊管內(nèi)殘余結(jié)石。（4）術(shù)者經(jīng)驗不足，術(shù)中對膽囊管直徑較粗、膽囊管殘端有渾濁膽汁流出、膽總管擴張、有明顯炎癥改變等征象認(rèn)識不足，未進一步檢查，導(dǎo)致膽管結(jié)石殘留。MRCP在診斷膽總管下端疾病方面優(yōu)于B超，有條件者可作為術(shù)前常規(guī)檢查。膽管結(jié)石的預(yù)防：（1）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇適當(dāng)病例。初學(xué)者應(yīng)選擇結(jié)石大小適中，非急性膽囊炎病例。（2）避免膽囊管結(jié)石殘留，可疑病例采用擠壓法，切開膽囊管，取盡結(jié)石至引出清亮膽汁。（3）對膽囊管增粗，可采用經(jīng)膽囊管膽道鏡檢查或造影。（4）肝功能檢查，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、r－GT有一項增高者術(shù)中經(jīng)膽總管造影。

2.4 損傷性出血 腹腔鏡出現(xiàn)損傷性出血有如下原因［3］。（1）膽囊動脈出血。出血量較大，呈波動性噴射狀。此時應(yīng)保持頭腦冷靜，迅速用分離鉗暫時鉗夾出血處，充分暴露術(shù)野，沖洗吸取積血，視野清楚后，進一步確認(rèn)出血的準(zhǔn)確位置，直視下上鈦夾止血。不可盲目上鈦夾或電凝，以免損傷膽管。如不能有效控制出血，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。（2）Calot三角區(qū)出血。因位置特殊，非常靠近膽囊管和肝總管，出血時電凝止血很危險。故應(yīng)采用無創(chuàng)傷抓鉗將膽囊管和其深面出血的Calot血管一并大塊夾住，夾持力度以能使出血停止為準(zhǔn)，保持1min，效果滿意。（3）膽囊床出血。多為創(chuàng)面滲血，使用電凝止血。（4）膽囊床邊緣及膽囊周圍組織粘連出血。出血量不大，使用電凝可取得滿意效果。（5）穿刺孔出血。多為穿刺時切斷或損傷腹部血管，因穿刺孔小，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)。有出血時，應(yīng)用電凝止血或腹壁縫合止血方法處理。

2.5 急性胰腺炎 多發(fā)生于LC術(shù)后早期，可能與以下原因有關(guān)：術(shù)前合并膽總管小結(jié)石或手術(shù)操作過程中膽囊內(nèi)小結(jié)石脫落，導(dǎo)致術(shù)后膽總管下端或壺腹部結(jié)石嵌頓，造成黏膜損傷、水腫，Oddi括約肌痙攣，導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)作。（2）腹腔鏡手術(shù)的二氧化碳氣腹腹壓，電凝器使用及牽拉等刺激引起胰管痙攣或通透性改變。（3）術(shù)前膽囊功能良好的病人，膽囊切除后，失去對膽管壓力變化的緩沖作用，膽汁排泌又尚未適應(yīng)進食規(guī)律，當(dāng)括約肌收縮、膽道壓力增高時，伴有感染的膽汁流入胰管，導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)作。（4）術(shù)前合并急性胰腺炎癥，被膽道疾患所掩蓋，術(shù)后膽囊炎癥解除，胰腺炎表現(xiàn)突出。當(dāng)LC術(shù)后病人表現(xiàn)有較劇烈的腹痛、惡心、嘔吐、腹脹以及上腹部壓痛、反跳痛等，與LC之微創(chuàng)不相符時，在考慮到膽漏、胃腸漏的同時，應(yīng)想到急性胰腺炎的可能。其治療與一般膽源性胰腺炎的治療原則相同。多數(shù)學(xué)者主張保守治療，一般10d左右可治愈。本組1例經(jīng)保守治療痊愈?？紤]到急性胰腺炎的病理進程與膽管阻塞持續(xù)時間的長短成正比，48h梗阻未解除可發(fā)生胰腺出血、壞死和膿腫。盡管壺腹部結(jié)石有一過性的特點，但具體到某一病人結(jié)石嵌頓是否呈現(xiàn)一過性很難預(yù)料，況且結(jié)石通過后所造成壺腹部水腫、Oddi括約肌痙攣仍將使梗阻持續(xù)一段時間，造成膽汁、胰液的繼續(xù)反流，使胰腺的損害不斷加重。因此，盡早引流膽道，防止膽汁持續(xù)的灌入胰管是治療急性胰腺炎，防止其向重癥性發(fā)展的重要措施［4］。采用手術(shù)方法引流，因侵襲性大，并發(fā)癥多，明顯增加病人的痛苦，可以采用EST微小侵入的方法治療，解決了這一矛盾?？蓪⒔?jīng)保守治療12h病情無任何緩解者作為適應(yīng)證。預(yù)防：術(shù)前應(yīng)注意膽總管情況，對可疑病人，胰腺B超及血尿淀粉酶檢測應(yīng)列為術(shù)前檢查內(nèi)容；對膽囊多發(fā)細小結(jié)石病人，術(shù)中探明膽囊三角后，應(yīng)先用分離鉗推擠膽囊管，然后用抓鉗提夾頸管部，直至分離出膽囊管，上好鈦夾，以防操作過程中結(jié)石脫落；術(shù)后早期繼續(xù)應(yīng)用解痙、抗感染、利膽藥物，并囑低脂飲食，以待膽汁適應(yīng)新的條件。

總之，LC是一種微創(chuàng)手術(shù)，是治療良性膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，具有很多優(yōu)點，但稍有不慎可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以，手術(shù)各個環(huán)節(jié)必須嚴(yán)格要求，使并發(fā)癥發(fā)生率降到最低。

［1］ 劉國禮.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與膽管損傷〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4（6）：451－452.

［2］ 保紅平，方登華，高瑞剛，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的原因及處理〔J〕.肝膽外科雜志，2001，9（6）：432－433.

［3］ 趙國發(fā)，王殿臣，何國林.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血的處理對策及預(yù)防〔J〕.肝膽外科雜志，2001，9（6）：434－435.

［4］ 田伏洲，王茂旭，黃大熔，等.內(nèi)鏡膽管減壓治療急性胰腺炎〔J〕.普外臨床，1996，2（1）：45，47.